湖北省兩市兒科醫師流動現狀

邵穎穎，劉建軍，李曰陽，鐘正東

1武漢市第一醫院, 湖北武漢，430000；2華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院, 湖北武漢，430014；3華中科技大學醫藥衛生管理學院，湖北武漢，430000

《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》(下文簡稱《綱要》)中明確提出擴大兒科、全科等短缺醫師規模。為增加兒科醫師規模，國家衛健委、國家發改委等六部委于2016年便制定了《關于加強兒童醫療衛生服務改革與發展的意見》(下文簡稱《意見》)，明確提出采取眾多保障措施提高兒科醫師數量。但目前針對兒科醫師的研究主要集中于兒科醫師資源現狀分析以及兒科醫師離職意愿調查，針對兒科醫師離職實證調查的研究較少。因此本研究實證調查2016年至2018年宜昌市、黃岡市所有的23個縣(市、區)的全部類型醫院兒科醫師離職現狀，分析兒科醫師離職原因及兒科醫師發展存在的問題，為我國兒科發展提出建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究定量研究采取分層整群抽樣方法，選取經濟水平較高的宜昌市(2018年人均GDP為9.8萬元)和經濟水平較低的黃岡市(2018年人均GDP為3.2萬元)為調研地區，調研對象為兩市23個縣(市、區)的所有醫院共119家。宜昌市、黃岡市定性訪談研究對象來源市縣兩級，其中訪談縣根據經濟水平隨機選擇1個經濟水平相對較好的縣和1個經濟水平相對較差的縣；兩地抽取訪談對象共計18人，其中市縣兩級衛健委(局)分管醫政科副主任(每個縣市各1人)共計6人，市縣兩級人民醫院和婦幼保健院管理人員(每個機構各1人)、共計12人。

1.2 研究方法

在專家咨詢與文獻回顧基礎上設計定量問卷和定性訪談提綱。定量問卷內容包括兒科醫師流入數量、流入途徑；流失情況，包括數量、年齡、職稱、學歷等。通過黃岡市、宜昌市衛健委發布兒科醫師流入流失情況調查問卷至各縣(市、區)衛健委，各縣(市、區)衛健委下發問卷至醫療衛生機構填寫問卷，由各縣(市、區)衛健委匯總提交，最終收回各縣(市、區)有效問卷23份。篩選、核查收集的資料，確保數據的完整性及正確性，雙人錄入數據，使用EXCEL 2016軟件建立數據庫。計量資料采用均值、總量進行描述，計數資料采用頻數進行描述。

定性調查于2019年7月通過半結構訪談方式進行，訪談由研究醫療服務體系、經驗豐富的教授實施，經訪談對象同意后錄音記錄。訪談內容主要包括兒科醫師的流動現狀、成因等等。資料分析使用內容分析法[1]，對所有訪談資料進行閱讀分析; 利用人工與計算機進行轉錄、編碼、歸類、精簡，提取出訪談主題; 訪談成員開會討論，對各自總結的訪談結果進行協調合并，以確保訪談內容的一致性及準確性。

2 結果

2.1 樣本地區兒科醫師總體流動及工作負荷情況

2018年宜昌市兒科醫師凈流失人數占兒科醫師總人數的4.8%，黃岡市為9.9%。黃岡市、宜昌市兒科醫師日均工作總負荷均高于30。

表1 2018年黃岡市、宜昌市兒科醫師流入流失與工作負擔情況

2.2 樣本地區兒科醫師流入情況

與2016年相比，兩地在2017、2018年兒科醫師轉入人數總體呈上升趨勢，其中畢業后直接從事兒科的人數呈下降趨勢。

表2 宜昌市、黃岡市兒科醫師流入情況

2.3 樣本地區兒科醫師流失情況

兩地兒科醫師流失嚴重，宜昌市流失人數呈增加趨勢，黃岡市流失人數較穩定但流失人數較多。兩市選擇轉行的醫師較少，選擇其他醫師崗位的醫師占比有增長趨勢，同時黃岡選擇流向其他機構兒科崗位的醫師人數占比顯著高于宜昌。宜昌市三年和黃岡市2016至2017年的兒科醫師離職占比最高的群體均為35歲以下、初級職稱、本科學歷醫師。但黃岡市在2018年兒科醫師離職占比最高的群體45-60歲、中級職稱、專科及以下學歷醫師，這幾類醫師群體離職數量較前兩年增加。

表3 宜昌市、黃岡市兒科醫師流失崗位構成

表4 宜昌市、黃岡市兒科醫師流失構成情況(人)

2.4 樣本地區訪談結果

2.4.1 兒科醫生流動現狀。兩地訪談對象普遍認為“兒科人才極為缺乏”，在流入方面，“兒科招聘引進難度大，很難招聘本科生，即使現在降低招聘學歷要求，專科生愿意來兒科工作的也很少”，而且“其他科室醫生大多不愿意轉崗到兒科”。在流失方面， “有很多醫生受不了工作壓力辭職”“兒科醫師流失情況比其他科室嚴重”。兒科醫師缺乏則導致“兒科醫師工作負荷非常大，患者就醫經常要排長隊，診區擁擠條件很差”“患者過多，醫師時間精力有限”，同時“目前兒科醫師中專科學歷占比較高，服務能力不足”，導致“兒科醫療服務質量偏低”，“降低門檻招兒科醫生和提高兒科醫療服務質量存在矛盾”，因此部分醫療機構表示“兒科是患者投訴最多的科室，醫患矛盾很大”“好的兒科醫師目前很有競爭力”。

黃岡市兒科醫師流失更為嚴重，表現在市級醫院“兒科門診均為專家門診，沒有普通門診”，樣本縣醫院“主治醫師流失較嚴重，缺乏兒科帶頭人”“5年前兒科醫師里本科學歷的較多，但現在很少，因為很多醫師獲得職稱后辭職往高收入的醫療機構和地區流動”。

2.4.2 兒科醫師流動成因。①兒科醫師收入與工作負荷不匹配，“兒科不賺錢，甚至在賠錢，與其他科室相比收入太低”“醫生太少，春秋流感高發時期，一個醫生一天的門診量最低都達到300人次”；②宏觀政策影響，“兒科沒有明確的發展規劃”“行政部門對兒科不夠重視，國家投入不夠，薪資職稱政策傾斜落實都不到位”，醫療機構表示“兒科醫療服務收費傾斜政策落實很不到位，特別是藥品耗材零差價等政策實施后，醫院兒科收入進一步降低了”，衛生行政部門認為原因在于“居民對兒科醫師勞務價值認可度不高，在注射費、診療費等價格以及醫療總費用方面非常敏感，居民不愿意、且不理解為何要提高價格”；③職業滿意度不夠。醫療機構管理者普遍認為“患兒家屬不了解兒童疾病情況，容易和醫生產生矛盾，醫生安全、心理壓力很大”“社會對兒科醫生認可度不高”。

3 討論

3.1 兒科相關管理政策不完善導致兒科醫師流出遠多于流入

《綱要》明確指出要以“一老一小”為重點完善人口服務體系，兒科醫療服務相對成人醫療服務往往成本小但能治愈，成果效果很好。實現兒科醫療服務高質量發展是提升我國兒童身心健康水平的重要條件。但黃岡市、宜昌市兒科醫師總量在兒科醫師數量本來就不足的情況仍均處于負增長狀態，同時為彌補醫師缺口兩地逐步降低招聘學歷門檻，將無法滿足兒童醫療服務需求，危害兒童健康。

畢業后從事兒科人數不多，與我國兒科醫學教育不足有關。許多高校取消了兒科本科專業，臨床專業學生在畢業時出于待遇和發展空間等考慮，不愿意到兒科執業。雖然各醫學院校逐步恢復兒科本科招生，但培養一名優秀的兒科醫生時間較長，應有計劃、有步驟、有前瞻性地培養兒科醫學人才。建立院校教育、畢業后教育等多層次培養格局[2]，加大兒科等緊缺專業的住院醫師規范化培訓[3]，通過醫師轉崗培訓[4]、基層全科醫師兒科專業技能培訓等多種途徑增加兒科醫務人員數量[5]，建立起完善的兒科醫學人才培養體系。

當員工感受到不公平待遇時，會產生離職行為[6]。多數醫院兒科薪酬不能體現勞務付出及技術價值[7]，前述研究結果表明黃岡市、宜昌市兒科醫師工作負荷已達到全國醫院醫師平均工作負荷14.5[8]的2倍以上，但兒科醫師薪酬水平與其他科室相比較低[9]，導致兒科醫師流失。造成兒科醫師工作負荷大但待遇偏低的原因與我國兒科相關管理政策有關。

政府對兒科補償傾斜不足。由于兒科用藥少、檢查少、耗材少，經濟效益較低，且兒科培養周期長、工作難度大，因此《意見》中明確提出財政部門要加強對兒科的補償傾斜，但目前各級政府補助水平仍較低。政府投入應加強對兒科傾斜，各級政府應切實按照《意見》要求，充分考慮兒科特點，制定明確、定量、可落實的補償政策，明確不同層級政府投入責任和協同機制。

兒科醫療服務價格調整落實不到位、不及時。《醫療服務價格項目規范(2012年版)》《意見》中明確規定兒科醫療服務高于成人同類服務價格，但很多地區沒有落實該政策[5]。主要原因在于因為顧慮單獨調整兒科醫療服務價格可能導致輿論、患者家屬投訴等問題，兩地在提高兒科醫療服務價格方面較謹慎。應加快兒科醫療服務價格調整[5]，同時加強對居民兒科醫療服務經濟負擔影響分析，在藥品、耗材等價格調整的同時及時調整兒科醫療服務價格，并納入醫保補償范圍，切實做到醫療服務價格調整但不提升居民疾病經濟負擔。

醫療機構薪酬制度不完善。雖然《意見》中明確提出“完善醫院內部績效分配機制,充分考慮兒科工作特點。但多數機構經濟效益仍是科室績效考核的主要指標[2]，并未充分考慮兒科特點，兒科經濟效益與其他科室相比不高，內部分配不足造成兒科醫師收入偏低。應完善醫療機構績效分配機制，考慮兒科特點，切實提高兒科醫務人員薪酬待遇，建立起以工作量、技術風險、勞務價值、工作質量及患者滿意度等為依據的分配體系[5]，保障兒科醫務人員收入不低于本單位同級別醫務人員收入平均水平，避免因不公平導致兒科醫師流失。

3.2 35歲以下、初級、本科等群體兒科醫師流失嚴重

宜昌市三年以及黃岡市2016至2017年的兒科醫師離職較多的群體為低年齡段、初級職稱、本科等群體，與南京、廣州等地區調查研究的離職傾向基本一致[10-12]。高年齡段、中級及以上職稱、專科及以下學歷的兒科醫師群體在兒科工作多年、收入較高，是兒科醫師主力，在待遇相對較高前提下醫師離職意愿較低[12]，同時轉換專科或機構的成本較高、制約因素較多，導致其離職行為相對偏少。

35歲以下醫師處于職業發展初期，職稱較低，需求主要集中在基本需求(生理、薪酬等)、安全需求以及部分尊重需求[13]。然而青年醫生剛入職薪資待遇較低。由于醫師工作負荷極大，根據馬斯洛需求層次理論[14]，其睡眠、飲食等生理需求較其他科室更難保障；兒童病情變化快、易惡化，家長對兒童看重、易情緒激動[4]，兒科醫師服務能力、質量不足，遭辱罵毆打、人身傷害等概率更高，同時導致患者家屬不理解、不尊重兒科醫師，醫師安全需求和尊重需求滿足程度低。因此35歲以下的青年醫生、初級職稱醫生離職情況較為嚴重。

衛生行政部門應擬定兒童醫療服務體系建設規劃，通過加強學歷教育提升兒科醫師學歷層次，積極提升年輕兒科醫生職業發展空間和薪酬待遇，穩定人才。對技術水平較高的骨干兒科醫師可以探索年薪制等靈活的薪酬激勵機制，減少人才流失。政府、醫療機構應積極采取措施滿足不同兒科醫師不同層次需求。在兒科診室配置志愿者或導醫人員、加強對患兒家屬的健康教育，盡可能減少兒科醫師壓力、改善工作環境，保障醫師安全、尊重需求；對于高層次人才，盡可能擴大其合理權限、提供科研和學術平臺等[12]，滿足其自我實現需求。新聞媒體要加強正確宣傳及輿論導向，使患兒家屬理解和尊重兒科醫務人員[2]。

3.3 欠發達地區兒科醫師流失更為嚴重

2018年黃岡市兒科醫師流失結構出現明顯變化，35-60歲、中級及以上職稱、專科及以下學歷人群流失增加，以流失到其他機構特別是經濟較發達或待遇更好的機構為主，這類兒科醫師通常在兒科工作多年，兒科臨床經驗豐富，其流失將會造成地區兒科醫師傳承缺失、兒科技術發展滯后，造成的社會影響較大，不利于實現《綱要》中提出的“更加公平、更可持續”“加快優質醫療資源擴容和區域均衡布局”等目標。黃岡流失醫師中以專科及以下學歷為主，主要與該市兒科醫師學歷層次低，專科及以下學歷占比較大有關。而35-60歲高年齡段、中級及以上職稱等主力流失原因可能在于醫師技術能力強、極具競爭力，在負荷過大、多層次需求得不到滿足情況下，容易離職謀求能滿足其多層次需求的崗位。

黃岡市2018年兒科醫師流失結果與南寧等欠發達地區調查研究的離職結果基本一致[15]。流失會進一步加劇兒科醫師分布地區間的不均衡[2]，導致欠發達地區患兒將難以就近享受基本兒科醫療服務，異地就醫負擔加重，地區間不公平加劇。衛生行政部門應重點加強欠發達地區兒科人才培養和引進，依托醫學院校，加強本土化生源的引進，留住兒科人才。同時應加強上級財政投入，通過財政轉移支付方式加大欠發達地區兒科經費投入傾斜力度，保障兒科醫師待遇。