基于風險調整的急性心肌梗死臨床路徑實施效果評價

劉 波，周 穎，張玉翠，張柏林，張 翔，龔 勛

1江漢大學附屬武漢市第六醫院，湖北武漢，430015；2華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，湖北武漢，430030；3湖北省腫瘤醫院病案科，湖北武漢，430079；4南方醫科大學第三附屬醫院組織人事科，廣東廣州，510630

近年來臨床路徑已進入綜合發展階段[1-2]，其是費用測算[3]、醫療質量持續改進的重要工具[4]，但現階段臨床路徑的實施仍然存在著一些爭議[5]，低質量、無效的臨床路徑實施反而可能造成醫療質量的下降、醫療資源的浪費以及醫療效率的低下[6]，因此對臨床路徑實施效果進行科學、公正的評價具有極高的社會價值和經濟價值。風險調整是一種用于調整和確定由不同醫療機構患者的特點而導致醫療結局變異的統計學方法[7-9]。本研究通過風險調整的方法，在充分考慮患者病情差異的基礎上，利用logistic回歸模型對粗死亡率進行校正，繼而對廣東省某市2015-2017年急性心肌梗死臨床路徑實施效果進行公正、客觀的評價，以期為臨床路徑實施效果評價提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

資料來源于廣東省某市13家三級醫療機構2015年1月-2017年12月入院的全部急性心肌梗死患者病案首頁信息。納入標準包括：年齡≥18歲；實際住院天數在1-90天之間；離院方式為醫囑離院或死亡。病案首頁中提取字段主要包括醫院名稱、性別、年齡、入院途徑、是否臨床路徑病例、主要診斷ICD-10編碼、其他診斷ICD-10編碼、病例分型、離院方式。

1.2 研究方法

在對臨床路徑實施效果進行評價時，大部分研究選擇將對照組(未實施臨床路徑患者)有合并癥影響第一診斷診療的患者刪除，該過程可能存在較大的選擇偏倚。因此本研究采用Hude等人提出的修訂的Charlson合并癥指數(Charlson comorbidity index，CCI)衡量合并癥的嚴重程度[10]，該指數已被美國醫師協會等相關行業監測組織和機構廣泛應用于醫療質量評價，且相較于Charlson合并癥指數的原表更符合當前的臨床實際。CCI由兩部分組成，A部分包括合并癥名稱及其對應權重，B部分包括年齡及其對應評分，將A和B的得分加起來即得到CCI的得分，其取值區間為0-24分，分數越高代表患者的合并癥情況越嚴重。

1.3 統計學方法

采用描述性統計對急性心肌梗死患者一般人口學情況、入院出院情況及合并癥情況進行研究。采用logistic回歸模型構建風險調整模型，以患者住院期間是否死亡為因變量，以醫院名稱、性別、年齡、入院途徑、病例分型、住院天數及相應CCI為自變量，在此基礎上分別計算納入臨床路徑患者和未納入臨床路徑患者風險調整后的死亡率。采用R 3.5.0軟件進行統計分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急性心肌梗死住院患者基本情況

2015-2017年急性心肌梗死住院患者基本情況主要包括臨床路徑、性別、年齡、入院途徑、病例分型等。其中2015年無急性心肌梗死合并癡呆住院患者，2016、2017年急性心肌梗死合并癡呆住院患者數分別為4、1例；2015、2016、2017年急性心肌梗死合并轉移性實體瘤住院患者數分別為2、2、1例；除2017年有1例急性心肌梗死合并艾滋病患者外，2015、2016年均無急性心肌梗死合并艾滋病患者。此外，2015、2016、2017年急性心肌梗死實際住院天數的中位數分別為8、8、7天。見表1。

表1 2015-2017年急性心肌梗死住院患者基本情況

2.2 風險調整模型

2.2.1 CCI分布情況。首先對合并癥賦予相應權重，其中慢性阻塞性肺疾病、糖尿病有終末器官損害、中度或重度慢性腎臟疾病權重為1；充血性心力衰竭、癡呆、輕度肝臟疾病、偏癱、惡性腫瘤權重為2；中度或重度肝臟疾病、艾滋病權重為4；轉移性實體瘤權重為6。然后對年齡進行評分，年齡小于50歲評為0分，年齡在50-59歲之間評為1分，年齡在60-69歲之間評為2分，年齡在70-79歲之間評為3分。由表2可知，CCI值多集中分布于2-6分這一區間，采用Kolmogorov-Smirnov檢驗比較納入組和未納入組的分布差異情況[11]，結果顯示納入組與未納入組在2015、2016年無明顯差異，在2017年有顯著差異(P<0.05)。

表2 2015-2017年急性心肌梗死患者CCI指數分布情況(例)

2.2.2 Logistic模型構建及驗證。將2015-2017年數據分別納入模型中，如表3所示模型1(2015年)中CCI、醫院名稱有統計學意義，模型2(2016年)與模型3(2017年)中實際住院天數、門診入院、CCI、醫院名稱有統計學意義。

表3 急性心肌梗死患者風險調整的logistic回歸分析

2.3 風險調整死亡率

如表4所示風險調整后，2015-2017年未納入臨床路徑組死亡率均出現增長，納入臨床路徑組死亡率均出現下降。從另一角度來看風險調整前，2015年未納入臨床路徑組的急性心肌梗死患者死亡率是納入組的2.01倍，2016年未納入臨床路徑組的急性心肌梗死患者死亡率是納入組的0.91倍，2017年未納入臨床路徑組的急性心肌梗死患者死亡率是納入組的1.08倍；風險調整后，2015年未納入臨床路徑組的急性心肌梗死患者死亡率是納入組的6.16倍，2016年未納入臨床路徑組的急性心肌梗死患者死亡率是納入組的1.63倍，2017年未納入臨床路徑組的急性心肌梗死患者死亡率是納入組的4.62倍。

表4 2015-2017年急性心肌梗死患者風險調整死亡率情況(%)

3 討論

3.1 經風險調整的死亡率指標能更客觀地評價臨床路徑實施效果

臨床路徑是按照病種設計的標準化治療模式與治療程序[12]，針對的是單個病種，考慮情況是具有通用性的普遍疾病，但是沒有考慮到復雜疾病的情況。臨床路徑在控制醫療成本、提高患者滿意度、提升醫療質量等方面發揮重要作用[13-16]，并且能提高醫療質量評價的公正性[17]。目前，國外基于logistic回歸模型對醫院醫療質量進行風險調整的實證研究已經較為成熟，同時還形成了基于logistic回歸模型的部分病種的醫療質量風險調整技術手冊[18]。但我國臨床路徑的實施仍面臨著諸多挑戰，其中對臨床路徑實施效果有效、合理評價的不足已經影響到了臨床路徑的進一步推廣[19]。

本研究選取住院死亡率作為臨床路徑效果評價指標[20]，考慮到臨床路徑管理指導原則中提出[21]，患者一般在無嚴重合并癥的條件下可進入臨床路徑，其生存的可能性更高，因此單純地比較兩組間的粗死亡率并不能充分說明臨床路徑的實施效果。比如2015年未納入臨床路徑組的患者粗死亡率是納入組的2.01倍，但由于兩組患者在合并癥、年齡等變量的差異是未知的，所以并不能推斷出臨床路徑的實施對急性心肌梗死醫療質量的提升起到了一定的積極作用。另一方面，可以發現在未進行風險調整前，2015年和2017年未納入臨床路徑組的患者死亡率僅是納入組的2.01和1.08倍，2016年未納入臨床路徑組的患者死亡率更是低于納入組的患者死亡率，這可能是因為醫院在實施臨床路徑時對患者的入徑評估存在差異[22]；而風險調整后，2015、2016、2017年未納入臨床路徑組的患者死亡率依次為納入組患者死亡率的6.16、1.63、4.62倍。因此，未經風險調整的死亡率指標低估，甚至可能錯估了臨床路徑的實施效果，而經風險調整的死亡率指標能更加客觀、公正地對臨床路徑實施效果進行評價。

3.2 風險調整模型中納入CCI有助于改善臨床路徑評價的偏倚問題

本研究基于病案首頁選取相關變量作為風險調整因素，綜合3個模型來看,CCI、醫院名稱均具有統計學差異。其中CCI尤其值得關注，上文提到進入臨床路徑的患者一般無嚴重合并癥，但在實際操作過程中對于嚴重合并癥的定義存在一定的選擇偏倚，尤其在病情復雜、合并癥較多時這一問題更為突出[23]。表2所示CCI分布情況反映出納入臨床路徑患者與未納入臨床路徑患者合并癥的分布情況基本一致，納入臨床路徑患者的CCI并沒有明顯低于未納入患者。由此可見，擬進入臨床路徑的患者入徑評估工作可能存在一些漏洞，而在風險調整模型中引入CCI將較好地解決因為合并癥存在造成的臨床路徑評價偏倚的問題。此外，模型2和模型3顯示入院途徑和實際住院天數對死亡率的影響也具有統計學意義，說明在對臨床路徑實施效果進行評價時入院途徑和實際住院天數也是必須要考慮的因素。

臨床路徑能夠促使醫療機構合理治療與用藥，在不降低醫療質量的前提下降低研究費用。在2016年粗死亡率的比較中，納入組甚至高于未納入組，這表明不同的醫院在實施臨床路徑時對患者的入徑評估工作存在差異，部分醫院可能將有嚴重合并癥的患者納入了臨床路徑。針對這個現象，醫院應該進一步加強臨床路徑管理工作[1,24]，規范醫師診療行為，組織多學科專家研討分析患者臨床路徑入組、診療和護理方案中存在的問題，規范診療模式與流程，以提升醫療質量。此外，本研究結果發現臨床路徑的實施效果在評價指標風險調整前后的差異較為明顯，這表明傳統的評價指標并不適用于臨床路徑實施效果的評價，應結合經風險調整的質量指標，綜合權衡多個維度，確立科學合理的臨床路徑實施效果評價體系[25]。