基于DRG的省域兒科住院醫療服務績效評價研究

邵穎穎 ，劉建軍 ，李曰陽 ，鐘正東

1武漢市第一醫院, 湖北武漢，430000；2華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院, 湖北武漢，430014；3華中科技大學醫藥衛生管理學院，湖北武漢，430000

2021年6月，國家發展改革委、國家衛生健康委等四部委聯合發布《“十四五”優質高效醫療衛生服務體系建設實施方案》中明確提出“重點強化兒童和新生兒救治能力”，國務院辦公廳發布《關于推動公立醫院高質量發展的意見》中明確“提高不同地區、不同級別公立醫院醫療服務同質化水平”。績效考核是推動區域、醫療機構提升醫療服務能力的關鍵手段之一，DRG是國際公認的能較好保持病例組合臨床同質及資源同質的工具[1]，被用于區域、專科、醫療機構等宏觀層面和醫療機構內部等中觀層面的績效評價[2]。但目前多數文獻集中于將DRG應用于評價不同醫療機構間、不同科室間、不同醫護間的醫療服務能力差異[3-6]，從宏觀層面分析區域和專科醫療服務能力差異的文獻較少，因此本研究以兒童專科為例，從服務能力、服務效率和服務質量等三個維度對某省16個地市(省直管市)的兒科住院醫療服務進行績效評價，為我國DRG宏觀層面的多維度績效評價提供參考建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究數據來源于某省全部醫療機構(含婦幼保健院)病案信息系統上報的住院患者病案首頁信息與省級平臺統計的質量管理信息，DRG分組方案采用某省級DRG醫療數據分析平臺分組器，各地DRG分組方案和相對權重RW均一致。納入樣本包含16個地級市(含省直管市)所有醫療機構病案數據。納入樣本時限為2018年1月1日至2018年12月31日，納入科室代碼為“07-兒科”“08-小兒外科”“09-兒童保健科”(下文簡稱“兒科”)，納入患者年齡為0-18歲，共收集病案首頁條目942247條，最終納入DRG分組數據894686條，入組率95%。首頁編碼標準參照國際疾病分類標準(international classification of diseases，ICD)的診斷編碼(ICD-10)以及手術及操作編碼(ICD-9-CM3)。

1.2 評價指標與方法

參考相應文獻[2-5]，本研究選取DRG入組率分析DRG績效指標表現情況是否具有代表性，從醫療服務能力、醫療服務效率、醫療服務質量等三個維度評價某省兒科住院醫療服務績效情況，其中醫療服務能力指標包括病例組合指數(CMI)，醫療服務效率指標包括每權重消耗住院天數、每權重消耗住院費用，醫療服務質量指標包括低風險組死亡人數、低風險組死亡率、高風險組死亡率。

2 結果

2.1 DRG入組率及醫療服務能力

某省16個地級市(省直管市)兒科DRG入組情況較好，10個地區入組率在90%以上，5個地區入組率在85%-90%，說明某省兒科病案首頁質量管理情況較好。但地市9的DRG入組率較低僅為79.8%。某省兒科CMI為0.62，收治兒科病例的技術難度水平最高的為省會1(CMI為0.73)，其次是省直管市15(CMI為0.64)、地市2(CMI為0.62)和地市3(CMI為0.62)，地市7最低(CMI為0.5)。9個地區CMI大于0.6、且均勻分布在省平均值附近，但5個地區CMI不超過0.55，說明某省不同地區間收治兒科病例的技術難度水平同質化水平有待改善。見圖1。

圖1 某省2018年兒科DRG入組率及醫療服務CMI值情況

2.2 醫療服務效率

某省醫療機構兒科每權重消耗住院天數為10.61天，每權重消耗住院費用8053.72元。某省16個地區每權重消耗住院天數和每權重消耗住院費用如圖2所示。圖2中以每權重消耗住院天數10.61天和每權重消耗住院費用8053.72元為直線將圖分為4個象限。象限一表示在兒科治療時，該地區的住院時間和住院費用均超過平均水平，表明地區兒科醫療效率偏低，地市13坐落在該象限，每權重消耗住院天數和每權重消耗住院費用分別為13.96天、8712.78元。象限二表示地區費用控制較好，但住院天數相對較長，其服務提供效率有待改善，共有11個地區坐落在此象限。象限三表示地區費用控制較好且住院時間較短，服務效率較高，共有3個地區坐落在此象限。象限四表示地區住院時間較短但費用較高，僅有省會1在此象限，說明省會1費用控制較差。

圖2 某省2018年兒科醫療服務效率情況

2.3 醫療服務質量

2018年全省醫療機構兒科兒科低風險組死亡率維持在0的低水平，高風險組死亡率為2.16%。某省16個地區不同風險組死亡情況見表1。地市2、地市4、地市5、地市6、地市10、地市12、省直管市16均出現了低風險死亡，說明地區醫療質量和安全情況有待改善。省直管市15、地市5和省直管市14三地區高風險組死亡率位列全省前三位，其中省直管市15高達9.09%，說明地區技術能力需要大力加強。

表1 某省2018年兒科醫療服務不同風險組死亡情況

3 討論

3.1 不同地區兒科住院醫療服務發展同質化程度較低

同質化程度較低表現在病案管理質量、服務能力、服務效率、服務質量等多個維度，衛生行政部門應從多個不同維度采取不同措施促進不同地區專科服務發展。其中“DRG入組率”指標反映了地區病案首頁質量，雖然該指標不屬于醫療服務績效，但是屬于醫療服務績效評價的基礎，原因在于DRG 數據來源于住院病案首頁，病案首頁質量直接決定服務能力、效率、質量等各指標值高低[7]，保障數據的質量和編碼規范是DRG醫療服務評價系統中的首要核心內容[2]，因此基于DRG的醫療服務評價系統中，需首先分析DRG入組情況。本研究多數地區DRG入組率較高，因此針對不同地區的兒科DRG住院醫療服務績效評價具有較好的代表性，地市9的DRG入組率雖然在省域內較低，但仍有79.8%，在一定程度上也具有代表性。

3.2 醫療服務能力區域不均衡可能導致低公平效率問題

從醫療服務能力來看，某省部分地區兒科住院醫療服務同質化水平較低。本研究絕大多數地區均為地級市，人口數量從幾百萬到千萬不等，樣本量較大，不同地區的人群健康狀況、疾病譜構成等差異相對較小，因此CMI等反應服務能力的DRG指標較低可能主要是由于醫療機構的服務能力不足，導致DRG權重相對高的病種治療少或轉診到省級或省外醫療機構造成的。

省會1作為某省省會城市，部省屬級別的醫療機構均在省會1行政區劃內，承擔著某省及省外部分區域疑難重癥診治的重要職能，因此其CMI較高是合理的；多數地區CMI分布在平均值附近，說明這部分地區技術水平同質化程度較高；但仍有5個地區CMI較低，說明這5個地區服務能力不足。

不同地區兒科醫療服務能力差異較大可能會導致低公平、低效率雙重問題。原因在于：本研究CMI較低的5個地區均為地級市、行政區劃范圍較大，其能力薄弱將導致兒童為看病就醫大量向CMI較高地區流動；這5個地區的兒童患者既無法就近享受優質醫療服務，還會因為異地就醫的交通食宿等導致疾病經濟負擔增加；對這5個地區兒童患者來說，其在相同疾病上花費的時間、費用比CMI高的地區更高，其一定程度上也會造成在兒科住院醫療服務上難以實現《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》(以下簡稱《綱要》)中明確提出的“實現更高質量、更有效率、更加公平、更可持續、更為安全的發展”“加快優質醫療資源擴容和區域均衡布局”等目標。

3.3 大多數地區服務效率需要提高

由于本研究所有地區均在某省省內，2018年該省醫療服務價格未大幅度調整，多數醫療服務價格為省級政府指導價，不同地區間的醫療服務價格差距相對較小，因此當地區每權重消耗費用高一定程度上可認為該地醫療服務效率低。

象限一中地市13兩項指標均較高，且CMI僅為0.52，該地2018年價格調整幅度不大、與其他地市相比醫療服務價格差異不大，說明該地區技術水平較低收治病種較為簡單、但仍出現了效率低下情況。象限二中多數地區雖然費用控制較好，但在住院時間的把控上需要加強監督。象限三中地市4、地市10、省直管市15兩項指標均較低，且三地CMI處于較高水平，說明三地醫療服務效率處于較高水平。象限四中省會1收治兒科病例的技術難度水平最高(CMI為0.73)，每權重消耗住院天數最低，說明省會1住院時間控制較好。但省會1每權重消耗住院費用最高，其原因可能有：省會1收治兒科病例的技術難度水平最高，因此資源消耗高；部省屬醫療機構醫療服務價格較其他類型醫療機構高，某省部省屬醫療機構均位于省會1且體量較大，兒科患者較多，因此省會1兒科住院醫療服務價格整體相對偏高，導致省會1每權重消耗住院費用偏高。

當兒科醫師在感受到待遇不公平時，很可能采取誘導需求等行為牟利，如果解決不了薪酬待遇保障，兒科與外科、腫瘤科等利潤相對較高的科室差距會更大，兒科由于市場效益不高難以發展，進一步加重兒科醫療服務效率低下。

3.4 低風險死亡率指標反映兒科醫療服務質量還存在一定問題

低風險死亡率是評價醫療質量安全的重要指標[8]。從服務質量來看，部分地區仍存在低風險組死亡，其原因可能有：醫療質量管理體系和標準體系存在一定問題；編碼員數據填報不當導致錯編[9]；患者的某些重要的伴隨疾病或操作未填寫在住院病案首頁，編碼員錄入時未錄入而被分類到低風險組[10]。地市6的CMI較低，入組率較高，但仍出現低風險組死亡且高風險組死亡率較高，說明地市6技術水平偏低，醫療質量管理可能存在問題，在加強技術能力扶持同時還應完善兒科住院服務醫療質量管理。地市12的CMI較低，出現低風險組死亡但高風險組死亡較低，且DRG入組率較低，因此地市12還需加強死亡病例審查是否為數據問題導致的低風險死亡。地市7、地市11、地市13雖然CMI較低，但其沒有低風險組死亡且高風險死亡率較低，說明三地雖然技術水平不足但醫療質量管理較完善。地市2、地市4、地市5、地市10雖然CMI較高，但出現低風險組死亡且高風險組死亡率較高，兩地入組率也處于較高水平，說明兩地還需要從技術能力提升、醫療質量管理兩個方面加強兒科住院服務。省直管市15、省直管市14高風險組死亡率較高，CMI也較高，但均無低風險死亡率，說明三地醫療質量管理可能問題較小，但三地的技術水平仍需要大力提高，降低高風險死亡率。

4 建議

DRG評價指標體系克服了收治病例類型和疾病嚴重程度的差異，將不同專科醫療服務的產出標準化[9]，但因為不同專科在不同地區等多個維度的技術發展水平不同，粗放的DRG評價指標設置可能不利于專科發展。因此各級衛生行政部門DRG評價宜逐步漸進地從不同專科、不同地區等多個維度層面出發，把握不同維度層面的專科醫療服務現狀，基于此再開展病案質量、服務能力、服務效率、服務質量等多個維度的綜合分析與決策，針對不同專科地區制定個性化衛生健康政策，促進專科發展，推進公立醫療機構醫療服務質量精細化管理。

在病案質量方面，對于入組率較低的地區，各級行政部門以及醫療機構均應采取政策及措施改善病案數據質量，提高DRG平臺數據的完整性、真實性及準確性，便于衛生行政部門掌握區域兒科住院醫療服務發展情況，優化學科布局并推動學科與發展[4]。省級衛生行政部門應督促地市衛生行政部門重點加強DRG病案數據質量保障。地市衛生行政部門應進一步分析地市區域內醫療機構病案編碼質量，在國家DRG分組方案和技術規范的基礎上采取相應政策措施，加強對病案質量較差醫療機構的病案質量管理，嚴格規范病案首頁填寫規則；有針對性對病案質量較差的醫療機構臨床醫師進行規范住院病案首頁填寫和疾病手術編碼知識培訓[11]，組織編碼員進行培訓，提高編碼員編碼的準確性，減少低編、錯編、漏編的現象發生[12]。

在服務能力方面，各層次政府應加強宏觀設計，強化區域專科建設，《綱要》中提出加強區域醫療中心建設，因此省域可根據專科特點設置不同專科醫療中心，基于財政補助使其承擔帶動省域內專科發展職能，例如在省域內設置兒科醫療中心，通過技術協助、資源下沉等形式重點扶持CMI較低地區兒科服務能力。地市衛生行政部門、醫保管理部門應合作分析當地兒童疾病譜以及兒科住院病種覆蓋范圍，發現區域內兒科能力的不足，確定當地兒科住院發展短板，結合當地不同醫療機構兒科建設現狀，在保障醫療機構原有優勢技術的情況下，針對性地扶持緊缺短板技術，擴大DRG權重相對較高的覆蓋組數，從而促進區域兒科醫療能力提升，使區域兒科住院服務得到更好發展。

在服務效率方面，衛生行政部門應在核查地區醫療機構是否存在延長住院時間等誘導需求的基礎上，在綜合考慮兒科等專科特點的情況下，充分分析專科DRG指標表現的科學性合理性，并針對性改善兒科等專科醫療服務效率。應分析兒科醫生薪酬待遇保障制度是否完善，現有薪酬待遇保障能否體現兒科醫生的高工作量？醫保部門應核查地區醫療服務價格是否合適，能否體現兒科勞務、資源消耗成本？可優化醫保支付方式改革，以DRG指標的績效考核情況對地區進行醫保支付，以改善效率。

在服務質量方面，現實情況低風險組死亡出現概率較小[11]，因此不同地區衛生行政部門要重點核查低風險死亡病例，定位低風險死亡的根本原因，針對性找出地區兒科醫療服務薄弱環節，加強相應技術水平、改善醫療質量管理或者加強病案質量管理。同樣政府投入和醫保支付可以和醫療質量掛鉤，促進機構提升質量。

5 本研究局限性

雖然本研究各地區樣本足夠大、醫療服務價格差異較小，不同地區DRG指標在一定程度上具有可比性，但更科學的研究后續還需控制不同地區的人群健康狀況、疾病譜構成、醫療服務價格差異等影響因素。