基于群體決策理論的多學科診療運行過程及其影響因素

彭婷婷，姜 艷，蔣曉英，盧建龍

復旦大學附屬腫瘤醫院，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海，200032

多學科診療(multi-disciplinary treatment，MDT)是指以疾病為導向，通過建立不同科室、不同醫生間的協作機制，綜合考慮患者的疾病狀況，基于多個學科的專家意見做出最佳治療方案的醫療模式[1]，其中最常見的是多學科討論會議(multi-disciplinary meeting，MDM)。這一方式尤其適合腫瘤等復雜且個體差異性大的疾病診治，已逐漸被寫入各大診療指南。我國多學科診療理念始現于21世紀初的部分東部大城市的三甲醫院[2]，近年來相關研究和應用熱情高漲，特別是2018年國家衛生健康委發布的《關于開展腫瘤多學科診療試點工作的通知》，吹響了以腫瘤為首的多學科診療模式在全國范圍內推行的號角。盡管目前國內外發布了多學科診療建設相關指導意見，如英國國家癌癥行動組多學科討論實施建議[3]、國家衛生健康委腫瘤試點實施規范，但其內容主要聚焦在人員構成和硬件建設上，較少涉及具體運行過程這一關鍵環節。通過文獻回顧發現既往研究對多學科診療運行過程的討論多圍繞單一病種或診療程序管理[4-6]，而較少涉及多學科討論與決策階段具體規則，因此如何高效地開展多學科診療工作仍不清晰。本研究基于群體決策理論和專家訪談，探索多學科診療運行的理論機制，分析多學科診療這一特殊群體決策的過程及其影響因素，以期為多學科診療的高效開展提供理論依據。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法選取上海市某醫院與大學的專家作為訪談對象。納入原則包括權威性、代表性和廣泛性[7]，選擇在MDT領域有豐富經驗或對群體決策、醫院管理等領域有較高學術造詣，能代表一類人群且涉及不同領域的專家。納入標準為具有10年以上相關工作或研究經驗，具備中級以上職稱且對MDT有深入了解者。于2019年9-12月，對醫院領導、醫院MDT首席專家、醫院MDT醫生、大學專家等共14位專家進行訪談。見表1。

表1 訪談對象分布情況

1.2 研究方法

采用面對面訪談法，研究組成員中主持人負責訪談，記錄員進行錄音和記錄。訪談圍繞MDT過程、MDT中群體決策機制、MDT效果的影響因素等問題展開。訪談結束后將音頻資料整理成文本格式進行后續分析，采用NVivo 11.0進行數據整理和分析，采用主題框架法進行主題確定、資料編碼、資料分類與資料總結。通過質性分析方法，基于群體決策理論厘清多學科診療運行的機制。群體決策理論目前尚無統一的定義[8]，有研究將群體決策定義為把不同成員的偏好按某種規則進行集結并合成群體唯一的偏好序列。群體決策與個體決策之間的區別主要在于群體決策有多人參與，并共同分享信息，同時決策者之間因意見分歧或沖突而相互影響[8]。群體決策過程可以分為群體互動和個體偏好集結兩個階段[8]。其中群體互動過程，即個體意見修正過程，是群體成員通過共享信息和交流，逐漸改變初始個體偏好的個體過程。而個體偏好集結過程，是指群體意見一致化的過程。影響群體決策效率的因素可歸納為3個層面[8-9]，一是群體基本特性相關因素，如群體規模及構成、外部環境、信息完整度；二是群體互動過程中的相關因素，如主持人與領導能力、討論的程序、討論的規則；三是個體偏好集結過程中的相關因素，如決策方式、決策程序等。

2 結果

規范的MDT運行過程包括3個階段，分別為會議準備、會議討論和會議決策。每階段流程均會對診療效果產生影響。見圖1。基于群體決策理論、現有文獻及專家訪談，結果表明多學科診療質量和效果的關鍵影響因素包括以下6個方面[10-13]：團隊構成與參與度、硬件支持水平、信息收集完善程度與傳遞質量、主持人主持能力、討論程序(辯論過程和決策過程)與討論規則(辯論規則和決策規則)、患者意見與決策執行。見圖2。

圖1 多學科診療流程

圖2 MDT診療質量和效果的關鍵影響因素

2.1 團隊構成與參與度

一個完整的腫瘤多學科團隊包含某腫瘤相關的所有診斷和不同治療方式背景的醫生，不同專業的醫生可以從不同角度提出特異性的治療方案，團隊完善程度直接影響可能的治療方案收集的完善程度。而醫生的參與度直接影響了其專業領域治療方案的提出及其對其他團隊成員的影響力，從而直接影響團隊對不同治療方案的選擇偏好及團隊制定綜合性治療方案的完整性。

2.2 硬件支持水平

會議室環境直接影響團隊成員的發言意向，應當塑造一個鼓勵成員積極發言的環境；同時完善的信息系統能共享患者的影像資料以及實時查找和更新循證證據，有利于提高團隊討論的效率。

2.3 信息收集完善程度與傳遞質量

腫瘤治療強調個體化，患者信息收集程度，直接影響醫生對于治療方案的選擇[14]，同時不同醫生之間對于信息的接收程度存在差異，這也會影響不同醫生提出的方案，若信息不完整，有可能引導醫生提出錯誤的治療方案。若需要不同醫生進行集體決策，則應保障所有醫生接收信息的同質化。

2.4 主持人主持能力

主持人決定了不同醫生的發言順序和討論方向，較高的主持能力能促進所有醫生提出合適的治療方案[15]，同時保障各種方案能準確客觀地被評估。對于含多種治療方法的綜合性治療方案而言，主持人對最終治療方案的完整性起到決定性作用。

2.5 討論程序與討論規則

有必要保障討論過程按照特定的程序進行，防止出現診斷意見和治療方案的混亂，讓不同診斷意見和治療方案在特定時間、特定人群中得到充分的討論，才能保障團隊集體決策的正確性。團隊決策的權重和規則直接影響不同質量方案的選擇，特別是在不同治療方案無法通過辯論區分優劣的情況下，決策權重和決策規則直接影響了治療方案的選擇，進而影響治療路徑和治療結局。

2.6 患者意見與決策執行

MDT模式需要以患者為中心，因此患者意見也是影響團隊決策意見選擇的重要因素[16]。通常情況下團隊是基于科學，致力于追求最優治療方案，但患者可能會更多考慮治療成本和方便程度，并最終影響治療方案的選擇。有效的治療方案是否能作用到患者身上，產生預期的治療結局，受到決策執行程度的影響，往往團隊決策意見會由于具體落實醫生意向、患者依從性等因素，在具體執行中產生異議。

3 討論

3.1 多學科診療與傳統群體決策相比具有特異性

多學科診療是典型的群體決策過程，但其與常規群體決策相比有其特殊性與復雜性。首先，目的不同，MDT決策人是受患者委托，出于對醫療問題的本質進行學術化的討論，以給出恰當的治療方案和維護患者的核心利益為最終目的。其次，多學科診療與常規群體決策的決策人群不同，MDT是工作內容高度細分且互補的亞專科醫生受患者委托，為事關患者生命健康權益的診療方案進行集體決策。第三，多學科診療與常規群體決策的決策權重分配方法不同，MDT中決策權重清晰，主要的權重分配依靠醫生的權威程度，如首席專家的權威力和決策權重高于其他醫生，因此容易出現對決策矛盾的規避現象。多學科診療決策過程具有交互性， MDT不僅僅是團隊群體內部的討論，還發生與患者的交互，患者對治療方式的選擇也具有決定性的作用；同時MDT強調疾病治療方案的綜合性，導致交互過程包含對立與合作。MDT最為核心的特異性是討論過程是尋找診療證據的過程，以及根據疾病治療指南進行路徑排除與綜合不同治療方法的過程，不同病種、不同疾病嚴重程度均直接影響多學科團隊的構成和不同專業醫生所占的決策權重。

3.2 規范的多學科診療互動與決策過程包含特定的程序

多學科討論的本質特性是為患者提供個體化、綜合性、連續性的診療方案，其討論過程直接影響最終治療方案的產生。科學的多學科討論的議程和程序管理，有利于避免群體思維和從眾傾向，也決定了多學科討論的質量，因此多學科討論中互動與決策過程的規范性至關重要。MDT的互動即團隊成員的辯論過程，具體程序包括信息的同質化傳遞、診斷和治療方案提出過程中專家意見的收集、診斷和治療方案提出過程中意見的辯論與循證支持。其中，信息傳遞過程是交互的基礎，MDT不僅需要收集完善患者資料，還需要不同醫生，特別是影像科、病理科醫生對患者病情信息進行解讀和診斷，這就需要具備強大的影像、病歷等數據實時調閱功能；更需要關注團隊不同醫生對信息獲取的同質化，即保證團隊每個人都能獲得充足的有利于診斷的信息，這就要求要有實時共享的數據信息，從而有利于提高信息傳遞的效率和準確度[17]。其次，辯論過程的實質是個人對信息的再整理和自我修正的過程，主要包括疾病的診斷和治療方案的選擇過程，不同的階段需要不同的醫生參與，其中治療方案的選擇過程，需要優先篩選可能的備選治療方案，各位醫生需要在不同備選方案中選擇或整合使患者獲益最大的治療方案。MDT主要的互動方式是各自陳述不同治療方案的優勢及缺陷，探討最適合患者的個體化、綜合性的治療方案。

MDT的決策即團隊成員的個體偏好集結于表決過程，具體程序包括個體方案修正、備選方案排序、聽取患者意見、團隊決策、決策執行。其中，個體方案修正過程是不同醫生就不同治療方案進行研判，也是基于討論的醫生認知和偏好修正過程，是對患者基本病情的再認知和再挖掘，以及對不同診療方法的預估效果依次排序或整合，使偏好逐漸趨于統一。在明確疾病診斷之后，當團隊診斷意見不能統一時，即進入潛在方案整理收集階段。該階段通常由初級醫生提出治療方案，不同專業醫生開始就不同潛在治療方法進行闡述。明確可能存在的潛在治療方案后，進入決策方案選擇階段，即辯論階段。這一階段是由不同專家，特別是高級別醫生依次發言，討論不同治療方案的優勢和弊端。

3.3 辯論與決策的關鍵原則影響多學科診療的效果

群體決策全過程受團隊領導力和團隊創新性的影響，有研究證明變革型領導力有利于激發團隊創新激情，有利于團隊創新結果的產生，是影響群體決策質量和決策效果的核心影響因素。但要避免由于領導者和成員之間的地位差距而出現領導專權的現象，可以通過公開討論規則來緩解。多學科會診中可能出現不同的診斷意見和治療方案，需要成員對不同方案進行辯論，明確有效的辯論規則能保證辯論的效果。辯論需要明確發言權分配、發言時限、發言優先順序等關鍵原則[18]，如在獲得主持人同意后進行辯論，辯論嚴禁針對特定醫生，嚴格控制發言人的時間等。辯論出現的基礎是不同意見的產生，因此主持人應鼓勵并保護不同意見，避免從眾現象，才能提出各種可能的潛在診療方案。

明確的決策原則也會提升多學科診療的效果。多學科診療是由來自不同專業的醫生參與，團隊不同醫生的決策權重基本來自于其在各自專業的影響力和性格特點。如胃癌診療中內鏡科醫生對于早期胃癌具有較大的發言權；胰腺腫瘤中放療醫生因無證據顯示放療對于胰腺癌的價值，因此其決策權重相對較低。MDT團隊一般設有首席專家，即團隊領導者，作為最終決策的總結歸納者，具有最高的決策權及決策權重分配權。MDT表決過程的決策形式有多種，包括口頭表決、名義群體法(不記名投票)，但一般應用廣泛的是口頭表決法，鑒于多學科討論致力于給出綜合性治療方案的目的，一般采用簡單多數規則作為決策規則。當無法通過群體表決達成意見時，可采用的決策規則包括修正的有限簡單多數規則或近似簡單多數規則，即考慮到大多數人的意見，但最有權威的決策者的意見將起決定性的作用。

4 建議

4.1 規范診療程序，明確運行流程

MDT運行過程應包括會議準備、會議討論和會議決策這3個階段。會議準備過程包括團隊構建、環境支持和信息收集3個步驟。會議討論過程主要流程包括信息傳遞、專家診斷意見收集、診斷意見辯論與循證支持、明確診斷意見、治療方案收集、治療方案辯論與循證。討論的具體環節也應有相應的規則要求，包括信息傳遞同質化規則、在診斷階段拒絕發表治療意見的規則、發言順序與發言時間控制規則、主持人主持規則。會議決策過程的主要流程包括個體方案修正、備選治療方案排序、患者意見與傾向、團隊決策及會議記錄與決策執行，應明確的規則包括辯論禮儀、患者為核心、決策方式和決策規則。

4.2 組建適宜團隊，充分收集信息

與傳統群體概念不同，MDT更強調團隊成員之間的特異性和互補特性，團隊的大小將會影響決策結果，一般認為能涵蓋不同專業醫生的10人左右的團隊效率最高。患者信息和循證信息將決定群體決策的效果，因此應在多學科討論之前對患者的基本病情和診療意向進行充分收集整理，同時要求在討論過程中，團隊成員能對該疾病的診療前沿和循證證據進行充分的討論。

4.3 制定診療規則，尊重患者意見

多學科診療的辯論與決策過程需要明確關鍵原則，這有助于討論的順利展開。在辯論階段，可以采用以下規則：①發言分配權由主持人掌握，所有成員必須在征得主持人同意后，才能獲得發言權；②針對每一個議題，需限定每個成員的發言次數和發言時限，一般每個成員最多發言2次，每次發言不超過10分鐘；③發言內容需與主題相關，理性探討不同意見；④主持人一般不參與辯論，除非發言人員違規；⑤發言的優先順序也需明確，動議人、尚未發過言的人擁有優先發言權。MDT的決策權重主要掌握在團隊的領導者手中，決策規則可以采用以下3種： ①簡單多數規則：多數決策者選擇的方案作為最終方案；②修正的有限簡單多數規則：團隊沒有決策權威，如果有限簡單多數規則導致平局，最有權威的決策者將做出最終選擇；③近似簡單多數規則：雖然考慮到所有決策者，但是最有才干的決策者的意見起決定性作用。表決的形式一般為口頭表決，領導者判斷不同方案的支持人數。當不同方案無法通過表決決定，則可以采用修正的有限簡單多數規則和近似簡單多數規則，即由首席專家進行判斷和決策。MDT最核心的原則是要以患者為中心，尊重患者對于治療方案的意見與偏好，才能保證患者依從性，提升MDT效果，最大限度地使患者受益。