廣州市某醫學院校醫學生臨床技能競賽情況分析

張慧群 ，李 翔，陳曉云 ，鄭國權，李建華

1廣州醫科大學教務處，廣東廣州，511436；2廣州醫科大學臨床技能實驗中心，廣東廣州，510182

為推動醫學人才培養模式和臨床實踐教學改革，加強醫學生臨床基礎理論、基本知識、基本技能以及臨床思維的培養，教育部以強化本科教育質量為導向，自2010年起開始舉辦全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽。競賽考察范圍廣，涵蓋所有臨床學科及輔助學科內容，同時也要求選手在賽場上面臨臨床狀況迅速做出判斷及處理，是國內規模最大、層次最高、影響最廣的醫學教育領域的全國性競賽，體現了我國高等醫學院校大學生競賽的最高水平。大賽對于加強各醫學院校對臨床技能教育的重視程度和切實提高醫學生臨床技能水平有著突破性意義，成為各大醫學院校衡量教學質量以及比較培養醫學生臨床質量的指標之一，但對臨床技能競賽的情況分析較為少見[1-5]。

廣州市某醫學院校從2011年起，每年舉辦校級臨床技能競賽。本研究對該校第九屆臨床技能競賽的成績進行統計，分析學生對臨床知識和技能操作的掌握水平及存在問題，并提出了具體建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

選取廣州市某醫學院校2019年10月第九屆醫學生臨床技能競賽的22支隊伍作為研究對象。每支隊伍4名選手，為各臨床教學基地的2015級臨床醫學專業五年制本科實習生。

1.2 研究方法

該校第九屆醫學生臨床技能競賽共有22支隊伍參賽，采用多站式和賽道式兩種形式。比賽共分為三輪。第一輪為多站式競賽，設置11站，每站時間8分鐘，包含2-3項技能操作或理論考核，共26項，每項技能操作和理論考核滿分100分(個別理論考核滿分90分)，22支隊伍分2批次競賽。第一輪結束參賽隊伍總成績1-6名的隊伍進入第二輪競賽；排名7-12名的隊伍進入復活賽。復活賽為賽道式競賽，共25分鐘，6支隊伍分3批次競賽。復活賽結束參賽隊伍總成績前3名的隊伍進入第二輪競賽。第二輪為多站式競賽，共10站，每站時間8分鐘。第二輪結束根據參賽隊伍總成績排名1-4名進入第三輪競賽。第三輪為綜合案例競賽，每隊20分鐘。競賽內容參照第九屆全國醫學院校大學生臨床技能競賽項目、結合該校臨床醫學專業實習大綱要求設置，主要為診斷學、內科學、外科學、婦產科、兒科學、急診醫學及護理學等科目的項目。競賽項目緊貼臨床實踐要求，將臨床思維與臨床技能緊密結合，并將人文關懷、愛傷觀念等融入其中。

為減少成績偶然性，每位參賽選手的操作由兩名裁判打分，選手成績取平均分，每輪每支隊伍的最終成績為組內各選手站點成績總和，每一輪的競賽分數不帶入下一輪。最終決出特等獎3名，一等獎4名，二等獎5名，三等獎10名。

1.3 競賽項目的信度和效度

項目難度和項目區分度是評價試題質量的兩個重要指標，也是評價該次競賽成績是否具有研究意義的重要依據。該次競賽項目總平均難度為L=X/W=0.6(其中X為樣本平均分，W為試卷總分)，難度系數在0.3-0.7的題目占70.37%。競賽項目的整體區分度為D=0.29，參考區分度分類標準[6]，區分度優秀(D≥0.4)的試題占競賽試題的25.93%，區分度良好(D≥0.3)的試題占40.74%。結合該次競賽項目難度分析，題目難度為0.5≤L≤0.7且區分度D>0.15的理想試題占48%。裁判評分一致性檢驗分析顯示同組裁判評分無顯著差異占87.9%。因此，從整體上看，該次競賽成績具有研究意義。

1.4 統計學方法

計算每項操作的平均分、標準差和及格率，比較各參賽隊伍每項技能掌握情況；將同一專科的操作整合，統計每個專科的平均分、標準差和得分率，比較選手對各專科技能的掌握情況。各組間的兩兩比較采用最小顯著差異(t檢驗)，P<0.05視為有統計學差異。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

所有參賽隊伍均參加了第一輪競賽，因此選用第一輪競賽成績來分析各參賽隊伍的水平。通過統計計算得出各隊伍第一輪競賽的平均得分率，由圖1可知22支參賽隊伍的得分率普遍不高，總體平均得分率僅為60.58%，勉強及格，得分率最高為76.64%，最低為39.98%，有10支隊伍的成績在平均水平之上，12支隊伍的成績在平均水平之下。

圖1 22支參賽隊伍得分率

2.2 競賽項目得分情況

2.2.1 第一輪競賽項目得分基本情況。第一輪競賽參賽的22支隊伍分兩批次分別同時進入11個考核站點進行多站式考核，各隊以不同站點為起始依順時針換站完成題卡要求的操作和回答相關知識問題。數據統計結果顯示(見表1)，第一輪競賽的26個考核項目中，每個項目的最高分和最低分的差距均較大，說明不同實習醫院的學生對同一考核項目的掌握差別較大。平均分最高的項目是頸靜脈出血+小腿開放性骨折(84.11±7.75)，及格率最高的為咳嗽問診、頸靜脈出血+小腿開放性骨折、心肺復蘇+除顫，該三項操作及格率均達到100%；平均分最低的是心電圖判讀(27.45±14.73)，及格率僅有4.54%，該項目得分率低也拉低了內科的總得分率。此外，該輪次其他幾項理論考核平均分和及格率也都較低，表明選手們對理論知識掌握的水平較差。通過統計各專科得分率(見表2)，護理科目得分率最低，只有49.42%，表明選手們對護理技能掌握水平較差。

表1 第一輪競賽項目成績統計

表2 第一輪競賽專科成績統計

2.2.2 復活賽項目得分基本情況。復活賽由第一輪比賽中排名7-12的隊伍參加，為賽道式競賽，6支隊伍分3批次競賽，完成題卡要求的操作和回答相關知識問題。數據統計結果顯示(見表3)，復活賽的7個考核項目中，各項目平均分普遍較低，平均分最高的項目是上腹部消毒鋪巾(平均分為60.83)。除外科兩個項目的最高分和最低分有明顯差距外，其他專科項目最高分和最低分的差距并不是很大。及格率除上腹部消毒鋪巾為66.67%，其余各項目均較低，其中三腔二囊管止血術和巡回護士理論答題沒有隊伍及格。三腔二囊管止血術是復活賽第一站第一個項目，該項操作學生在臨床實習中極少接觸，對操作不熟悉，耗費了大量時間，導致該項目得分低以及影響賽道后續項目的得分。統計各專科得分率顯示(見表4)，各專科總體得分率均低于60%。

表3 復活賽項目成績統計

表4 復活賽專科成績統計

2.2.3 第二輪競賽項目得分基本情況。第二輪競賽參賽的10支隊伍分別同時進入10個考核站點進行多站式考核，各隊以不同站點為起始依順時針換站完成題卡要求的操作和回答相關知識問題。數據統計結果顯示(見表5)，第二輪競賽的21個考核項目中，除個別項目外，大部分項目的最高分和最低分的差距不大，平均分最高的為小兒腰椎穿刺(90.90±4.35)，及格率最高的為單人穿脫隔離衣、骨髓穿刺術、腹痛問診、小兒腰椎穿刺，該四項操作及格率均達到100%；平均分最低的是寫門診病歷(30.43±7.88)，及格率最低的是產科問病史、寫門診病歷和動脈穿刺、吸氧三個項目，均為0%。第二輪競賽總體成績明顯高于第一輪，且各隊伍間成績差距也沒有第一輪大，分析原因是經過第一輪的“淘汰賽”，進入第二輪的隊伍水平相對較高，因此總體成績較高，但依然還有不及格的存在。聯系第一輪的得分情況，發現選手不及格的項目主要還是集中在理論以及護理操作方面。

表5 第二輪競賽項目成績統計

表6 第二輪競賽專科成績統計

2.2.4 第三輪競賽項目得分基本情況。第三輪競賽為綜合案例演示競賽，參賽的4支隊伍按抽簽順序依次進入考核站點進行考核。數據統計結果如表7所示，進入決賽的四支隊伍實力較強，得分較為接近。

表7 第三輪競賽成績統計

2.2.5 總體專科競賽項目得分基本情況。綜合所有輪次各項目得分率，按專科進行歸類統計各專科得分率結果顯示(見表8)，總得分率最高的是兒科(70.49%)，往后依次為急診科(69.80%)、內科(63.02%)、外科(59.43%)、婦產科(54.38%)，總得分率最低的是護理(50.10%)；其中內科、外科、兒科項目中包含技能操作和理論知識兩部分內容，比較這兩部分的得分率顯示，各專科技能操作得分率均高于理論知識。

表8 各專科競賽成績統計

3 討論

臨床實習環節是培養醫學生基礎知識、基本技能、臨床思維等綜合能力的關鍵階段，實習環節質量的優劣直接影響了醫學生臨床能力的高低[7]。該次競賽的參賽選手全部是實習學生，競賽結果在一定程度上反映了各實習單位的教學水平和學生的實習學習情況[8]。

3.1 臨床操作技能掌握水平欠佳

競賽結果顯示，22支隊伍的總體平均得分率不高，學生的臨床操作技能掌握情況不佳。如縫合打結項目，平均分為(40.09±17.72)，參賽選手操作不熟練、手法欠佳。某醫學院校2017-2018年校大學生臨床技能競賽出現類似情況[9]。各專科技能知識中護理技能知識掌握水平相對較弱，各輪次護理各項操作的平均得分率均低于60%，與鄒麗琴等的分析情況相同[10]。分析可能存在原因：一方面，實習醫院臨床實踐教學工作存在實習醫院教學管理不到位、臨床帶教教師的教學意識薄弱、教學能力不強等問題[11]；另一方面，學生實習期間把主要精力放在考研或找工作上，不主動參與臨床工作，學習臨床技能的主動性低，尤其不重視護理技能的練習。因此，需進一步加強和規范實習教學管理，加大臨床教師培訓力度，提升教師教學水平；同時，引導學生處理好實習與考研、找工作間的關系，珍惜實習機會，努力提高臨床實踐技能。

3.2 基礎理論知識掌握不牢固

理論知識是醫學生臨床技能的基礎，基礎理論知識的學習是一切臨床技能訓練的前提[12]。該競賽各輪次的理論知識成績均較低，各專科的理論知識得分率均弱于技能操作，如心電圖判讀項目的及格率僅為4.54%。這可能是選手賽前準備期注重操作性訓練造成的，但也反映出學生基礎理論并不扎實，或者基礎理論與臨床實踐結合能力差[12]。因此，醫學院校在臨床實踐教學中，要重視理論結合實際。實習階段，可通過教師查房示范、病例討論、大會診、模擬教學和實際臨床工作等形式進一步夯實學生的基礎知識[9]。教育學生注意理論與實踐并重，學會將理論知識融會貫通，靈活運用于臨床實際。

3.3 醫學人文素養欠缺

隨著國際與國內醫學教育的發展,臨床技能競賽不再局限于單純操作技能考核, 而更加強調對技能、知識、態度的并重考核, 全面評價醫學生的臨床能力[13]。該次技能競賽的項目緊密結合臨床，融入人文關懷、愛傷觀念等。通過對各操作項目內的得分點統計分析，發現選手在人文方面失分較多，選手的人文關懷不足：如留置胃管時未與患者溝通，沒注意必須取得病人的配合(清醒病人)；導尿時未注意隱私保護、保暖等。孫慧在第九屆全國高等醫學院校大學生臨床技能西南西北分區賽中也發現同樣問題[14]。醫學人文教育對醫學人才的培養至關重要，它可以影響醫務人員臨床表現、增強其對患者的同理心[15]。醫學院校要正確引導加強醫學生對人文教育的重視，因材施教，及時更新教學方式方法，采取多種形式的授課方式提高醫學人文教育教學效果，全程、全方位滲透醫學人文教育[16]。

3.4 臨床實習基地教學水平參差不齊

競賽成績顯示部分參賽隊伍成績相差較大，選手們對于各項臨床技能的掌握存在較大差距，不同實習單位學生水平參差不齊。目前我國臨床醫學專業學生實習均分布在各臨床教學基地, 由于學校招生規模的擴大, 高等醫學院校的教學基地不斷增加, 各教學基地對臨床教學工作的認識和重視不一，臨床教學基地配套制度建設、教學條件各異，導致教學水平參差不齊[17]。醫學院校需與臨床教學基地緊密聯系，嚴格落實臨床教學管理制度，統一實習安排、出科考試、畢業考核和臨床教學質量標準等，進一步加強教學質量監控，減少不同實習單位間教學質量差距，確保各實習基地臨床教學同質化。