完全性前置胎盤并發失血性休克產婦的護理1例

黃婷 陳珊瑚

【摘 要】目的：總結分析1例完全性前置胎盤并發失血性休克產婦的護理。方法：對1例完全性前置胎盤并發失血性休克的產婦全面的照護進行分析與討論。 結果：經過規范的護理，患者現順利康復出院。結論：對完全性前置胎盤并發失血性休克產婦的進行全面照護是預防術后出血、下肢靜脈血栓、感染等并發癥的關鍵環節。

【關鍵詞】完全性前置胎盤；失血性休克；護理

Nursing for 1 case of women with complete placenta previa complicated with hemorrhagic shock

Huang Ting， Chen Shanhu （Corresponding author）

Siyang County Peoples Hospital， Jiangsu Siyang 223700， China

【Abstract】Objective： To summarize and analyze the nursing of a puerpera with complete placenta previa complicated with hemorrhagic shock. Methods ：A case of complete placenta previa complicated with hemorrhagic shock was analyzed and discussed. Results ：After standardized nursing， the patient was discharged smoothly. Conclusion ：Comprehensive care for puerpera with complete placenta previa complicated with hemorrhagic shock is the key to prevent postoperative hemorrhage， lower extremity venous thrombosis， infection and other complications.

【Key？Words】Complete placenta previa； Hemorrhagic shock； Nursing

完全性前置胎盤或稱中央性前置胎盤，為前置胎盤的一種類型，即胎盤組織完全覆蓋宮頸內口[1]。發生完全性前置胎盤時，初次出血時間早，多在妊娠28周，反復、且次數頻繁，量較多，有時一次大量的陰道出血即可使孕婦陷入休克狀態[2]。為妊娠晚期陰道流血最常見的原因，也是妊娠晚期嚴重并發癥之一，國外發病率為0.3%～0.5%，國內報道發病率為0.24%～1.57%[1]。及時的救治和精心的護理非常重要。我科于2020年10月收治了1例完全性前置胎盤并發失血性休克的產婦，經過積極搶救與有效的護理干預，成功挽救產婦的生命，結局良好，順利出院，現將搶救與護理體會報告如下。

1 病例介紹

李某，女，33歲，已婚。因“孕7+月，陰道流血半小時余”，以“1.G4P0孕7+月待產LOT 2.完全性前置胎盤3.失血性休克”于2020年10月27日03：42經急診入院。

2 住院經過

入院時無腹痛，自感頭暈乏力，出汗，面色蒼白，四肢濕冷，口唇甲床輕度發紺，神情淡漠。急查床旁彩超：胎盤完全覆蓋宮頸內口，胎心100/分。03：55進手術室行子宮下段剖宮產術，04：07在全麻下剖宮產取出一未成熟活男嬰，新生兒Apgar評分：5- 8-9，體重1780g，早產兒立即轉NICU治療。術中子宮收縮差，予宮縮素20U、欣母沛250ug應用，子宮下段胎盤剝離面廣泛滲血，予宮腔球囊填塞，術中共出血300ml，結合術前共出血1800ml。予輸紅細胞懸液6U，血小板1個治療量，血漿400ml，輸液2000ml，尿量400ml。05：20術畢安返病房，測BP：100/60mmHg，P：70次/分。予促宮縮、抗感染、補液等藥物治療。（10-28）復查Hb：80g/L，遵醫囑予多糖鐵口服治療；（11-05）復查Hb：85g/L，產婦生命體征平穩，子宮收縮好，陰道出血少，術后10天，順利出院。

3 護理評估

3.1 生理評估

T：36.8℃，P：120次/分，R：19次/分，BP： 80/49mmHg，SI：120/80=1.5，估計出血量>1500ml，休克中期。

3.2 專科評估

宮高：28cm，腹圍：95cm，胎方位：LOT，胎心100次/分，銜接浮，無宮縮。

3.3 術后各類評分

深靜脈血栓（Caprini）評分4分，高危；壓力性損傷（Braden）評分17分，低危；墜床/跌倒評分4分，中度危險；自理能力（Barthel）評分10分，重度依賴；導管滑脫風險評分7分，屬I度風險；疼痛（NRS/FPS-R）評分2分，輕度疼痛。

4 主要護理診斷

4.1 術前

（1）失血性休克：與前置胎盤導致的大量出血有關；（2）胎兒宮內窘迫的危險：與胎盤供血供氧中斷有關；（3）焦慮和恐懼：與擔心母兒安危有關.

4.2 術后

（1）組織灌注量不足：與失血性休克有關；（2）潛在并發癥：產后出血、下肢靜脈血栓、感染、導管滑脫的危險；（3）母乳喂養中斷：與母嬰分離有關。

5 術前的應急護理（護理重點）

5.1 搶救前準備

護士A：接120通知，啟動應急預案，立即匯報當班醫生，總值班，通知產房、麻醉科、ICU、手術室、檢驗室、新生兒科等相關科室做好準備。負責核對、協調、外聯、指揮和記錄。護士B：準備搶救車、藥物、心電監護儀、胎心監護儀。護士C：循環管理、建立靜脈通路、執行醫囑。

5.2 搶救過程（失血性休克護理）

立即入產科危重癥病房，給予心電監護儀與胎心監護儀應用，查產婦貧血貌，瞳孔對光反射存在。休克指數=120/80=1.5，初步估計出血量>1500ml，中度休克。給予保暖，面罩給氧8L/min以防發生呼吸衰竭。取左側中凹臥位：頭抬高15°，下肢抬高20°，頭偏左側，保持呼吸道通暢。開放兩路靜脈通道，擴充血容量，給予22G靜脈留置針穿刺右橈靜脈與左肘窩靜脈：右橈靜脈快速輸入乳酸林格氏液500ml，調節滴速170滴/分；從左肘窩靜脈抽取靜脈血急查血常規、凝血6項、血型、交叉配血，遵醫囑接醋酸林格氏液500ml，調節滴速160滴/分。立即聯系血庫備血、聯系配送中心急送血標本。立即送產婦至手術室與巡回護士交接，做好記錄，雙方簽名。術前檢驗報告：Hb：70g/L，PLT：164g/L，Fib：5.0g/L，血型A型、RH陽性。

5.3心理護理：產婦因搶救及病情變化會產生恐懼焦慮心理，耐心地聆聽產婦內心的需求和想法。給予產婦安慰和鼓勵，降低其應激反應，增強其信心，調動積極性。

6 術后主要護理

6.1 容量管理（護理難點）

6.1.1 術中帶回血小板一個治療量、紅細胞懸液2U、血漿400ml。測T：36.9℃，P：70次/分，BP：106/60mmHg。調節病房溫度在25℃，給予保暖。血制品輸注前充分回溫。明確輸注順序（血小板-血漿-紅細胞）；予氫化可的松300mg靜滴，生理鹽水沖管。輸血速度遵循先慢后快的原則，血小板及血漿以產婦能耐受的最大速度滴注，調節速度為120滴/min。輸注懸液紅細胞前15min從血庫取血。按正常輸血速度2ml/（kg.h）～2.5ml/（kg.h）計算，產婦體重70kg，1ml=20滴，前15min輸血速度為18滴/min，產婦無不良反應，調節輸血速度為58滴/min。輸注紅細胞懸液過程中每30分鐘晃動血袋一次。每次輸血之間予生理鹽水沖管，測體溫36.6℃～37.3℃，心率65次/分～75次/分，血壓92mmHg～110/60 mmHg～70 mmHg，SpO297%～99%。觀察產婦心電圖呈竇性心律，皮膚粘膜顏色及穿刺處、傷口無滲血。

6.1.2 控制輸液速度：產婦回室測生命體征平穩，合理安排輸液，遵循先快后慢、先晶后膠、先鹽后糖、晶體與膠體交替進行的原則。按公式計算休克指數（S）=心率/收縮壓，將 S 換算成對應調節值 R 來指導計算補液速度 V =R +B（B 為定值，100 ml/h）并嚴格執行[3]，縮宮素調節為40滴/分，抗生素調節為50滴/分。

6.1.3 控制補液量：對失血性休克產婦實施限制性液體復蘇治療可有效提高該病癥的臨床治療效果。根據相關指南，產后出血輸液總量一般不超過3500mL。回室后控制輸液量在1500ml之內，收縮壓控制在90mmHg～110mmHg，保證尿量在0.5mL/kg.h～0.8mL/kg.h，這樣既保證了產婦重要器官的血液灌注，又降低了產婦發生心力衰竭的可能。產婦回室后24小時總入量2470ml，總出量2450ml。輸液輸血結束后產婦無心慌、胸悶等不良反應。

7 預防并發癥的護理

7.1 預防產后出血

產婦回室后評估子宮輪廓清，質硬，宮底臍上一橫指。給予持續心電監測。術后2h內每15 min觀察一次宮腔球囊引流液的量、顏色、性狀。用記號筆在腹部劃出宮底高度，以便嚴密監測，定期對比宮高變化情況。每30分鐘觀察并記錄陰道出血情況，子宮底高度，子宮質地。按壓宮底時動作輕柔，著重于觀察子宮高度及輪廓情況。產婦神志清，無胸悶、心慌等不適。使用護理墊收集陰道出血，采用稱重法計量陰道24h出血量。回室后6小時陰道出血共100ml，24小時陰道出血150ml。

7.2 預防下肢深靜脈血栓

完全性前置胎盤剖宮產術后發生下肢深靜脈血栓的概率高達17% ，若未進行及時的處理和治療，極易形成靜脈血栓栓塞癥，增加病死率。根據評估，屬高危，且輸注了大量血液制品、D二聚體9372ng/ ml，極易發生下肢靜脈血栓。每日測量腿圍，以基礎預防+物理預防為主，指導并協助家屬幫助其屈伸腳踝進行關節被動活動；遵醫囑予下肢氣壓治療，設置壓力為80mmHg ，30min/次，1次/d；麻醉效果消失指導其踝泵運動；術后6h予半臥位，囑少量多次飲水，每日大于2000ml，協助床上翻身活動。術后12h遵醫囑予低分子肝素鈉5000U 皮下注射qd，注射時避開臍周5cm范圍，兩次注射點間距>2cm，觀察注射部位情況、定期復查D二聚體。觀察產婦雙下肢皮膚顏色、溫度正常，檢查足背動脈搏動存在。

7.3 預防感染

遵醫囑給予抗炎補液治療，嚴密監測體溫、血常規、C反應蛋白值的情況。給予口腔護理 Bid×2天，防止感染。每班交接查看切口敷料清潔干燥，惡露呈暗紅色、無異味。保持會陰部清潔，給予0.5%碘伏棉球擦洗，Bid×2天。術后6h給予翻身拍背，教會產婦有效深呼吸、咳嗽、咳痰方法，預防肺部感染。住院期間預防奶漲，指導產婦多飲水，多進食豬肝湯、瘦肉湯等半流質飲食，予海帶、菠菜等含鐵豐富的食物，增強機體抵抗力。

7.4 預防導管滑脫的危險

妥善固定球囊引流管和尿管，將球囊引流管、導尿管高舉平臺法固定在位，保持引流通暢，指導并協助產婦更換體位，預防牽拉導管導致球囊脫落。宮腔球囊、導尿管貼上相應的顏色標識以示區分。嚴格床邊交接班，每班用量杯計算宮腔引流量及尿量。

8 出院指導

加強營養，進食清淡易消化高蛋白含鐵豐富的營養飲食。充分休息，增加機體抵抗力。教會產婦擠奶手法，2小時～3小時擠奶排空乳房。保持會陰清潔，勤換衛生墊，預防感染，仔細觀察惡露的情況：如惡露量多（超過月經量）、陰道流血時間超過6周或有臭味、發熱、乳房脹痛等癥狀時，應及時到醫院就診。產褥期禁忌同房、盆浴，產后42天起采取避孕措施，注意避孕至少2年。

9 護理體會

前置胎盤引起的大量出血是導致產婦死亡的主要原因之一。產科的醫護人員在平時工作中，要充分引起重視，有高度的責任心，加強急診急救知識和技能的應急演練。干預重點在于及早限制性補液，早期發現、細致觀察、準確判斷、容量管理、及時搶救，上述重點內容尤為重要，能挽救產婦生命。

參考文獻

[1] 謝幸，孔北華.段濤.婦產科學[M].9版.北京：人民衛生出版社，2018：147-150， 204-209.

[2] 李娟娟，沈雪琴.一例完全性前置胎盤合并胎盤早剝患者的搶救與護理[J].健康必讀，2019（18）：149.

[3] 楊培佳，王靜，吳文鳳，等.限制性補液在創傷失血性休克合并ARDS患者中的應用[J].當代護士（中旬刊），2018，25（8）：109-111.