剖宮產術后尿潴留的風險評估及預測模型構建

王詩翔，陳亞靜，李淑英，耿小婷

剖宮產術后尿潴留(postoperative urinary retention,PUR)是指產婦子宮下段剖宮產術拔除尿管6～8 h后膀胱內有尿而不能正常地將尿液排出，或排尿不盡(指努力排尿后膀胱內殘余尿量≥100 mL)[1]。自我國“二胎”政策的開放，選擇生育二胎的孕產婦比例逐漸增多,一些產婦為降低生產的風險，加上恐懼分娩的疼痛而選擇剖宮產。據國家衛生健康委員會發布的《中國婦幼健康事業發展報告(2019)》指出，我國剖宮產率高達46.2%[2]。剖宮產術后尿潴留的發生不僅會引起泌尿系統感染，而且影響產后子宮的復舊，甚至增大陰道出血的風險[3-4]。國內外對孕產婦采取有效的風險評估，了解孕婦危險因素，及時快速地實施針對性的預防措施，減少各種不良事件的發生，但目前臨床上尚缺乏剖宮產術后尿潴留的風險預測工具，需要探索一個能夠識別剖宮產術后尿潴留的預測工具，為進一步干預措施的實施提供依據[5-6]。因此，及時識別剖宮產術后尿潴留的主要危險因素，構建一個我國剖宮產術后尿潴留預測模型，旨在降低剖宮產術后尿潴留的發生率，為臨床醫護人員采取有針對性的預防措施提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 對象 2021年1月—2021年6月按目的抽樣在承德市三級甲等醫院選擇剖宮產產婦作為研究對象。納入標準：①所納入的產婦均為行剖宮產術，年齡20～50歲，妊娠≥28周；②語言表達能力良好，精神、認知功能正常；③自愿參加本次研究。排除標準：①雙胎或多胎妊娠者；②病例資料不完善者；有其他嚴重泌尿系統并發癥，如術前尿潴留、術中膀胱損傷、需要延長導管插入術的圍生期并發癥。

1.2 方法

1.2.1 尿潴留的診斷標準及分組 尿潴留診斷標準：凡是導尿管拔除后 6～8 h 內產婦無法自行排尿，或排尿不完全(殘余尿量>100 mL)為診斷標準[7]。應用B超檢測病人剖宮產術后膀胱殘余尿量并記錄，以拔尿管后排尿時間>6 h無自主排尿或有自主排尿且殘余量≥100 mL為PUR組，排尿時間≤6 h為非PUR組。

1.2.2 研究工具 在文獻[8-11]回顧的基礎上及德爾菲法專家咨詢的基礎上自制剖宮產術后尿潴留發生情況采集表，內容包括：病人的基本信息(姓名、年齡、孕周、住院號)、一般情況(身高、體重、剖宮產史)、妊娠情況(產次、胎兒體重)、妊娠合并癥(內分泌系統疾病)、手術情況(麻醉時間、手術時間等)、術后情況(術后疼痛藥物、術后拔管時間等)；狀態焦慮量表(STAI-S)以及疼痛視覺模擬量表(VAS)評分。

1.2.3 資料收集方法 由課題小組指定一人在電子病歷中收集符合納入排除標準產婦的相關資料，對于電子病歷中收集不到的資料，由小組人員詢問病人并代為填寫。最后將信息統一記錄在剖宮產術后尿潴留發生情況采集表。排除資料不全者，共納入220例。

2 結果

2.1 研究對象的基本特征 本研究共收集220例符合納入排除標準的剖宮產術后病人，年齡(31.68±4.69)歲；孕周(36.40±2.40)周；發生尿潴留60例，發生率為27.27%。

2.2 剖宮產術后尿潴留影響因素的單因素分析 兩組疼痛評分、孕前體質指數(BMI)、胎兒體重、有無妊娠糖尿病、手術時間、麻醉方式、拔管時間、有無焦慮比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 剖宮產術后尿潴留影響因素單因素分析結果

2.3 剖宮產術后尿潴留危險因素的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統計學意義(P<0.05)的疼痛評分、孕前BMI、胎兒體重、有無妊娠糖尿病、手術時間、麻醉方式、拔管時間、有無焦慮作為自變量，以是否發生尿潴留為因變量，采用二元Logistic回歸分析，篩選出剖宮產術后尿潴留的獨立危險因素。自變量賦值見表2。Logistic多因素分析結果顯示，疼痛評分、有無妊娠糖尿病、有無焦慮、拔管時間是剖宮產術后尿潴留的獨立危險因素。見表3。

2.4 剖宮產術后尿潴留影響因素預測模型的驗證 用Hosmer-Lemeshow分析Logistic回歸模型擬合優度，結果顯示：似然比χ2=11.967，P>0.05，即模型擬合優度較好。應用Poncet等[12]的方法，以多因素分析結果中得出的β值為基礎，計算10倍β值并四舍五入取整數；根據所得分數建立剖宮產術后尿潴留的風險因素評分表，將是否發生尿潴留作為狀態變量，所得總分值作為檢驗變量，繪制ROC曲線。結果顯示，AUC值為0.717[95% CI(0.704-0.731)]，靈敏度0.574，特異度0.741，最大約登指數為0.351，對應的截點值為35.5分，見圖1。

表2 賦值情況

表3 剖宮產術后尿潴留影響因素的Logistic回歸分析

圖1 剖宮產術后尿潴留預測模型的ROC曲線

3 討論

3.1 單因素分析 由單因素分析顯示疼痛評分、孕前BMI、胎兒體重、有無妊娠糖尿病、手術時間、麻醉方式、拔管時間、焦慮與剖宮產術后病人尿潴留發生有關。由表1可得，PUR組與非PUR組的疼痛評分分別為(4.10±0.88)分、(3.58±0.74)分，差異有統計學意義(t=4.448，P<0．05)，表明病人疼痛評分達到4分以上尿潴留發生率較高；孕前BMI≥28 kg/m2病人剖宮產術后尿潴留發生率最低，孕前BMI<18.5 kg/m2病人剖宮產術后尿潴留發生率較高，且孕前BMI值越低，病人剖宮產術后尿潴留發生率越高(P<0.05)。胎兒體重<2 500 g病人剖宮產術后尿潴留發生率最低，胎兒體重≥4 000 g病人剖宮產術后尿潴留發生率高，且胎兒體重值越高，病人剖宮產術后尿潴留發生率越高(P<0．05)。妊娠期糖尿病病人尿潴留發生率高于無妊娠期糖尿病者，差異有統計學意義(P<0.05)。手術時間<1 h病人尿潴留發生率低于手術時間≥1 h者，差異有統計學意義(P<0.05)。不同麻醉方式病人尿潴留發生率比較，差異有統計學意義，其中硬膜外麻醉尿潴留的發生率較高(P<0.05)。不同拔管時間病人尿潴留發生率比較，差異有統計學意義，拔管時間越長，尿潴留的發生率越高(P<0.05)。有焦慮病人尿潴留發生率高于無焦慮者，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.2 剖宮產術后尿潴留風險的影響因素分析

3.2.1 剖宮產術后腹部疼痛評分達到4分以上的產婦易發生尿潴留 術后疼痛評分達到4分以上的產婦發生尿潴留的風險是4分以下產婦的6.331倍，與Liang等[13-14]研究結果一致，分析原因可能是由于腹部手術切口的疼痛,而不敢用力排尿,進而使得膀胱過度充盈，引起尿潴留的發生。因此，醫護人員可通過播放舒緩音樂或者熱敷膀胱區，降低痛覺神經末梢的刺激，進而緩解疼痛帶來的痛苦[15]。

3.2.2 妊娠期患有糖尿病的剖宮產產婦術后易發生尿潴留 妊娠期糖尿病是一種糖代謝異常疾病，可增加先兆子癇、巨大兒、胎兒畸形等的發生率[16]。本研究顯示，合并妊娠期糖尿病的病人術后發生尿潴留的風險較大，可能是由于妊娠期糖尿病病人血糖控制不佳，高糖狀態下易引起周圍神經病變現象，導致膀胱逼尿肌功能紊亂，進而引起排尿困難。建議病人積極有效地進行飲食治療與胰島素治療。

3.2.3 剖宮產產婦術后存在焦慮情緒易發生尿潴留 焦慮情緒是術后病人常見一種精神心理疾病，有關研究證實產婦緊張、焦慮等情緒會促使膀胱括約肌緊張，出現尿潴留的表現[10]。因此，護理人員應耐心與產婦溝通，告知產婦盡早排尿對子宮收縮與預防尿潴留的重要性，消除其因害怕切口裂開等因素引起的緊張、焦慮心理[17]。

3.2.4 剖宮產術后拔尿管時間越晚的產婦易發生尿潴留 拔管時間越晚，尿潴留發生率越高，當拔管時間>24 h時病人易發生尿潴留[OR=2.992,95% CI (1.637，5.468)，P<0.05]，與部分國內外文獻相一致[8,18-19]。可能是因為女性的尿道特點一般是短、寬、直，且對尿管敏感，持續引流尿液會使膀胱功能減退，減弱了膀胱逼尿肌張力，后期拔除尿管可發生尿潴留現象[20]。因此，應根據產婦的自身情況，盡早拔除尿管有利于減少對尿道的刺激，促使排尿功能恢復。

3.3 剖宮產產婦術后尿潴留風險預測模型具有一定的預測能力 本研究根據評分表中各獨立危險因素相應的分值，算出每例病人的總分值，繪制ROC曲線。并求出ROC曲線下的面積(the Area under the POC curve,AUC)，若范圍在0.5～0.7、0.7～0.9，則表明診斷具有較低等、中等價值。若≥0.9，則表明診斷具有較高價值[21]。本結果顯示AUC值為0.717(95%CI：0.704～0.731)，P<0.05，靈敏度為0.574，特異度為0.741，約登指數為0.351，表明該評分系統對剖宮產術后尿潴留具較理想的預測效果。

4 小結

本研究在文獻回顧、專家咨詢等方法的基礎上自行編制剖宮產術后尿潴留發生情況采集表，根據二分類法利用Logistic回歸多因素分析結果中得出的β值建立了剖宮產術后尿潴留的預警評分系統，對剖宮產術后病人尿潴留發生風險的預測具有一定的診斷價值，可為臨床醫護人員對待剖宮產術后產婦進行尿潴留風險評估提供參考。但本研究的局限性在于僅選擇一家醫院作為研究場所，樣本來源單一，今后可以擴大研究場所和樣本量，并使其研究可在其他地區的產科進行驗證。