消化內鏡下黏膜剝離術治療早期結直腸癌的效果

李會敏，王世超，蘭秋紅，夏興洲，王文真，王小星，于政洋，黃真婷

鄭州大學第五附屬醫院消化內科 鄭州 450052

結直腸癌(colorectal cancer，CRC)是一種常見的惡性消化道腫瘤。隨著社會的發展和生活方式的改變，CRC發病率不斷升高，且逐漸趨向年輕化，對人類的身體健康產生了極大的威脅[1]。臨床主要采取手術治療早期CRC，消化內鏡下黏膜切除術(endoscopy mucosal resection，EMR)是目前常用的一種微創手術方法，與傳統手術比較，其創傷小、并發癥少、有利于患者預后[2-3],但有學者[4]發現EMR難以完全切除較大病灶，很可能引起復發，進而影響臨床治療效果。消化內鏡下黏膜剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)是以EMR為基礎發展出的一種治療手段，能夠一次性完全剝離癌變病灶，且切除范圍廣[5]。過氧化物酶體增殖物激活受體γ輔助激活因子1α (peroxisome proliferator activated receptor γ coactivator 1α，PGC-1α)作為轉錄輔助活化因子之一，與腫瘤的發生發展密切相關[6-7]。血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A，SAA)作為一種急性時相反應蛋白，在炎癥、心肌梗死、感染、腫瘤等的發生中發揮著重要的作用[8]。本研究觀察早期CRC患者ESD術前術后血清PGC-1α和SAA的變化，并對ESD治療早期CRC的術后并發癥發生率、腫瘤復發率和殘留率進行臨床分析，為早期CRC治療方案的制訂提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 一般資料選取2016年8月～2020年1月就診于鄭州大學第五附屬醫院消化內科的早期CRC患者125例，63例行EMR，62例行ESD。研究對象納入標準：①參照《中國結直腸癌診療規范(2017年版)》[9]中早期CRC診斷標準確診為早期CRC。②未接受過相關治療。③心、肝、腎等功能正常。排除標準：①中途退出或死亡。②合并其他惡性腫瘤。③存在手術禁忌證或對本研究手術不耐受。④妊娠或哺乳期婦女。⑤浸潤性CRC。⑥合并急慢性病癥、血液系統疾病、免疫系統疾病等。本研究通過院倫理委員會審查。患者均知情同意。

1.2 手術方法患者均于術前進行常規治療和護理，檢查凝血功能、血常規、肝腎功能以及心電圖等，采用消化內鏡(寧波貝格醫療器械有限公司)確定病灶具體位置及其和固有肌層的關系。患者取仰臥位，行全身麻醉。

EMR：用黏膜下注射-切除法向CRC病灶基底部注射生理鹽水并將其抬舉，再采用圈套器(江蘇康進醫療器材有限公司)將病灶切除。當病灶較大時，在消化內鏡前端放置透明帽(河南中可美醫療器械有限公司)，黏膜下注射生理鹽水后，再負壓吸引，縮緊圈套器，切除病灶。

ESD：將0.5 mL靛胭脂(南京微創醫學科技有限公司)、5.0 mL玻璃酸鈉(山東博士倫福瑞達制藥有限公司)、1.0 mL腎上腺素(威爾曼醫藥集團有限公司)、100 mL氯化鈉(江蘇省勤奮藥業有限公司)混合完全后，借助23G注射針進行黏膜注射，若病灶部位僅為直腸，則只注射玻璃酸鈉。借助Hook刀(石家莊翰鴻自動化科技有限公司)順著標記點切開結直腸黏膜，借助一次性黏膜切開刀(杭州安瑞醫療器械有限公司)將病灶處的黏膜下層剝離，直至將病灶組織剝離。當患者大量出血或創面較大時，則鈦夾(杭州桐廬醫達器械設備有限公司)止血或采取氬離子凝固術對創緣、裸露的小血管、出血點進行處理。術后常規抗感染治療。

1.3 血清PGC-1α和SAA水平檢測兩組患者分別于術前和術后1 d抽取清晨空腹肘靜脈血3 mL，置于EP管內，常溫下靜置1 h后，3 000 r/min離心10 min分離血清，于-80 ℃保存。采用免疫定時散色比濁法檢測PGC-1α、SAA水平，所用試劑盒由深圳市錦瑞生物科技有限公司提供，相關操作嚴格遵照試劑盒說明書進行。

1.4 觀測指標整塊切除指整塊病灶被完全切除并獲單塊標本；完全切除指整塊切除標本的垂直和水平切緣均為陰性[10]。隨訪1 a，無死亡患者，觀察并比較兩組患者術后并發癥(感染、穿孔、出血、吻合口瘺)，腫瘤復發、殘留[10]發生情況。

1.5 統計學處理采用SPSS 23.0進行分析，兩組年齡、手術時間、術前術后血清PGC-1α和SAA水平差值的比較采用兩獨立樣本t檢驗；性別、病灶直徑<2 cm和≥2 cm例數及病灶部位，整塊切除及完全切除率，術后并發癥發生率，腫瘤復發率和殘留率的比較采用χ2檢驗和精確概率法，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較患者性別、年齡、病灶直徑<2 cm和≥2 cm例數，以及病灶部位的差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者手術時間、病灶整塊切除和完全切除情況比較無論病灶直徑<2 cm或≥2 cm，ESD組手術時間均長于EMR組，但病灶整塊切除率和完全切除率均高于EMR組。結果見表2。

表2 兩組患者手術時間、病灶整塊切除和完全切除情況比較

2.3 兩組患者術前術后血清PGC-1α、SAA水平比較與EMR相比，ESD患者術前術后血清PGC-1α、SAA水平降低幅度大。結果見表3。

表3 兩組患者術前術后血清PGC-1α、SAA水平的比較

2.4 兩組患者術后并發癥發生，腫瘤復發、殘留情況的比較見表4。與EMR相比，ESD患者術后并發癥發生率升高，腫瘤復發率、殘留率降低。ESD患者術后并發癥包括感染4例，腸穿孔3例、出血6例，吻合口瘺1例；EMR感染3例，腸穿孔2例。

表4 兩組患者術后并發癥發生，腫瘤復發、殘留情況比較 例(%)

3 討論

CRC生長速度較為緩慢，早期多無明顯癥狀，具有較強的隱蔽性，大多患者確診時已至腫瘤中晚期[11-12]。早期CRC治療不僅能夠降低難度，而且還能夠提高患者預后。根治性手術、放療、化療等是臨床治療CRC的常用手段，雖有一定的療效，但創傷大、副作用多，導致大多數患者預后不佳。近年來內鏡技術得到大力發展，并局有價格低廉、并發癥少、微創等特點。EMR是目前最常用的一種內鏡手術，在早期CRC的治療中取得了顯著的療效[13]。而相關研究[14]顯示，ESD切除病灶的優勢更為明顯。

倫偉健等[15]的研究顯示，早期CRC EMR手術時間短于ESD。本研究結果與其一致。以上結果提示，ESD手術操作較為復雜、難度更高，同時病灶直徑越大，手術難度越高。分析原因可能為結直腸走形曲折、皺襞多、腸壁薄，病灶體積大可能會加大手術難度，對術者的要求也較高。

陳靜等[16]的研究結果顯示，ESD對結直腸病灶的整塊切除率達到了100%，治愈性切除率達到了85.7%。本研究結果顯示ESD組病灶整塊切除率、完全切除率高于EMR組，提示ESD治療早期CRC的效果更為顯著。對于較大病灶，EMR不能對其進行整體剝離，需分塊一一將其切除，因而常常導致病灶切除不全。ESD是以EMR為基礎所延伸出的一種新技術，借助Hook刀、Dual刀或IT刀完全切除病灶，并將病灶黏膜一并完全剝離，切除范圍廣而深[17]。

PGC-1α作為核轉錄因子中的一種，能夠與不同轉錄因子結合，進而發揮轉錄和轉錄后剪接修飾的調控作用，同時還能夠調控腫瘤的發生及發展[18]；SAA是由腫瘤壞死因子、白介素-1及白介素-6等誘導產生的一種炎性介質，主要合成部位為肝細胞，是一種急性時相蛋白；當機體發生刺激、感染、炎癥時，其水平顯著升高[19]。PGC-1α在子宮內膜癌、前列腺癌、胃癌等組織中高表達[20]；SAA在胃癌、前列腺癌、腎細胞癌、肺癌、直腸癌等組織中表達上調[21]。本研究結果顯示，經手術治療后，兩組PGC-1α、SAA水平均降低，且ESD組降低幅度較大，提示ESD治療早期CRC的效果更佳。

術后并發癥、腫瘤復發和殘留等均是影響患者預后的危險因素，因此減少其發生是目前臨床治療研究的重點內容之一。徐杲等[22]研究發現ESD治療胃癌時出血較常見。本研究結果顯示，ESD組的術后并發癥發生率明顯高于EMR組，主要表現為出血，與上述研究結果相符。因此在手術過程中應進行密切觀察，一旦出血即給予相對應的止血措施。肖飛等[23]研究結果顯示經ESD治療的食管癌患者的復發率、殘留率為3.60%和0.00%。本研究結果顯示ESD組的腫瘤復發率、殘留率分別為3.17%和0.00%，均低于EMR組。上述研究結果提示ESD治療早期CRC可顯著降低術后腫瘤復發和殘留，對改善患者預后有著重要的意義。

綜上所述，ESD治療早期CRC的效果顯著，不僅能夠提高病灶的切除率，而且還能夠降低腫瘤復發和殘留風險；但手術時間長、術后并發癥多，臨床應根據患者具體情況謹慎使用。