肝門部膽管癌術后并發癥發生危險因素及術前外科改良Apgar評分、血清總膽紅素水平對并發癥的預測價值

遆軍鋒，溫 陳，張小云，姜丹丹

(西北大學附屬神木市醫院肝膽外科，陜西 榆林 719300)

肝門部膽管癌(Hilarcholangiocarcinoma，HCCA)屬于難治性消化道惡性腫瘤，臨床上亦稱近端膽管癌、高位膽管癌、Klakstin腫瘤，其病灶主要位于左右肝管、匯合部位及肝總管上皮組織處，具有發病隱匿、早期診斷困難、根治率低等特點[1-3]。手術是臨床上有效的治療方式，然因其組織特殊性及易侵襲神經、血管及淋巴部位等因素，手術難度較大，術后并發癥發生率較高，因此降低術后并發癥、提高患者生存率是目前臨床治療的難點[4]。外科改良Apgar評分(Modified Surgical Apgar Score，mSAS)是一種外科手術風險評價系統，通過對術前身體狀態、臟器功能、基礎疾病的綜合評估達到預測術后并發癥及死亡風險的目的[5-6]。HCCA患者常伴隨總膽紅素(TBIL)水平升高，引起體內環境紊亂，致使免疫系統及臟器功能受到影響，不利于術后恢復[7]。有研究[8]指出，術前降低黃疸水平有利于降低HCCA患者術后并發癥發生率。本研究探究HCCA術后并發癥發生的危險因素及術前mSAS評分、TBIL水平對術后并發癥的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析西北大學附屬神木市醫院肝膽外科181例HCCA術后發生并發癥患者資料(并發癥組)及同期142例行HCCA術治療且術后未發生并發癥患者資料(無并發癥組)，其中男性192例，女性131例；年齡39～74歲，平均(61.25±8.82)歲；Bismuth-Corlette分型中，Ⅰ型51例，Ⅱ型93例，Ⅲa型61例，Ⅲb型57例，Ⅳ型61例。病例納入標準：①經臨床病理學診斷為HCCA；②符合手術相關指征并接受肝、肝外膽管、區域淋巴清掃、膽腸吻合等根治手術；③所有患者的手術均為同一肝膽科外科手術小組執行；④所有患者基礎臨床資料完整，且簽署知情同意書。排除標準：①腫瘤已出現遠處轉移；②有既往腹部手術史；③合并其他腫瘤，重要臟器、免疫及造血功能障礙。本研究經本院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 收集患者一般資料[性別、年齡、體重指數(BMI)]、疾病指標(Child肝功能分級、疾病分型、mSAS評分)、血液學指標[TBIL、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、白蛋白(ALB)、糖抗原19-9(CA199)、癌胚抗原(CEA)]、手術相關指標(腫瘤大小、手術時間、術中出血量、肝切除范圍、膽管引流)，分析影響HCCA術后并發癥發生的相關因素及術前mSAS評分、血清TBIL水平對HCCA術后并發癥的預測價值。mSAS評分計算方法見表1。

表1 mSAS評分計算方法

2 結 果

2.1 影響HCCA術后并發癥發生單因素分析 見表2。兩組患者年齡、BMI、TBIL、ALB、疾病分型、mSAS評分、腫瘤大小、手術時間比較差異有統計學意義(均P<0.05)。

表2 影響HCCA術后并發癥發生單因素分析

2.2 影響HCCA術后并發癥發生多因素分析 見表3。將單因素分析中差異有統計學意義的因素納入多因素Logistic回歸分析方程，結果顯示TBIL、mSAS評分、腫瘤大小是HCCA術后并發癥發生的獨立危險因素(均P<0.05)。

2.3 術前mSAS評分、血清TBIL水平對HCCA術后并發癥的預測價值 見表4。ROC曲線分析顯示，術前mSAS評分、血清TBIL聯合預測HCCA術后并發癥發生的效能高于單項。

表3 影響HCCA術后并發癥發生多因素分析

表4 術前mSAS評分、血清TBIL水平對HCCA術后并發癥的預測價值

3 討 論

HCCA術后常引發腹腔出血、膽瘺、切除部位感染、臟器功能衰竭等多種并發癥，預后較差[9]。據報道[10-11]，HCCA術后并發癥發生率在23%～80%，嚴重并發癥發生率高達30%，嚴重影響患者術后生存質量。了解引起術后并發癥的風險因素，盡早識別高危病患，采取有效的干預措施降低并發癥發生率是提高HCCA患者術后生存率的有效手段。

本研究回顧性分析了181例HCCA術后并發癥患者資料及同期行手術治療但未發生并發癥的142例患者資料，結果顯示血清TBIL、mSAS評分、腫瘤大小是HCCA術后并發癥發生的獨立危險因素，與陸軍等[12]研究結果類似。肝門部腫瘤壓迫膽管可誘發梗阻性黃疸，膽汁淤積不僅影響肝臟正常代謝，嚴重者可造成全身多器官功能異常，危及患者健康。朱峰等[13]指出，術前降低黃疸水平可促進患者術前肝功能改善，降低HCCA手術時間及術后并發癥危險。戴兵等[14]研究認為，術前降低黃疸水平可提高HCCA患者術前肝功能，但對術后并發癥及生存率影響不大。本研究中，并發癥組術前血清TBIL水平顯著高于對照組，且Logistic回歸分析顯示TBIL是影響HCCA患者術后并發癥發生的獨立危險因素。究其原因，患者因疼痛等原因導致術后呼吸不暢、代謝水平較低，而較高的TBIL水平則易加重肝臟負擔，影響患者術后機體穩態，加重術后不良反應，進而誘發并發癥[15-16]。

mSAS評分是預測外科手術預后風險的評估系統，包含預測失血量、最低平均動脈壓、最低心率三項參數，可對患者術后并發癥進行初步判斷[17]。研究[18]表明，mSAS評分系統可有效預測普通外科手術及血管類手術術后并發癥及近期預后風險，然而其對HCCA術后并發癥的預測價值仍不明確。本研究中，并發癥組mSAS評分顯著低于無并發癥組，提示血液循環系統的穩定性可能是HCCA術后并發癥發生的誘導因素之一。分析其原因，HCCA患者往往伴隨肝功能降低、TBIL水平升高、血清ALB不足等，致使肝臟代謝功能降低，進行手術治療時身體應激反應加強，導致術中出血增加，術后傷口愈合減慢，易引發術后肝衰竭、傷口感染等并發癥[19-20]。陳瀟遠等[21]指出，瘤體增大易壓迫血管引發梗阻性黃疸，手術治療中也需加大肝葉切除范圍，增加了術后肝衰竭風險。本研究中，Logistic回歸分析顯示瘤體大小是影響HCCA患者術后并發癥的獨立危險因素，提示瘤體增大會增加肝葉切除風險，影響患者術后肝功能。

此外，ROC曲線分析顯示，術前mSAS評分、血清TBIL水平單項及聯合對HCCA患者術后并發癥發生均具有良好的預測效能，且兩者聯合效能更高。

綜上所述，血清TBIL、mSAS評分、腫瘤大小是影響HCCA患者術后并發癥發生的獨立危險因素， mSAS評分聯合血清TBIL對HCCA患者術后并發癥具有較高的預測價值。