乳腺癌患者病灶血流時間-信號強度曲線類型、表觀彌散系數與化療療效相關性分析

鄭 超，蘇 娟，盛杰鑫，王西賓，王 波，王一鳴，王 林，張春玲

(漢中市中心醫院醫學影像科，陜西 漢中 723000)

乳腺癌是女性常見婦科惡性腫瘤之一，發病率在部分大城市已位居第1位，發病人數逐年增加，且有明顯年輕化趨勢[1]。隨著診治技術的提高，乳腺癌早期檢出率有所提高，病死率也有所下降，但是很多患者在根治術后出現轉移與復發情況，導致需要再次手術，部分患者甚至失去了再次手術指征[2]。化療為治療乳腺癌的主要方法，可延長患者無病生存時間并提高生活質量，也可降低局部復發率和遠處轉移率[3]。長期化療可導致患者產生化療耐藥性，影響化療效果，也使得患者在化療后易復發。在評價化療療效方面，常規超聲通過回聲和血流信號改變來評價化療效果，如化療后病灶呈低回聲與體積逐漸減小，但是對于小體積病灶超聲容易出現誤診，對乳腺病灶良惡性的鑒別效果也有待提高[4-5]。隨著影像學技術的發展，磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI)診斷已從定性形態學診斷發展到定量多模態功能成像[6]。增強MRI可良好顯示病灶血流擴散、血管滲透與血流灌注狀況，鑒別診斷乳腺病灶良惡性的敏感度和特異度較高[7]。MR彌散加權成像(Diffusion weighted imaging，DWI)在臨床上的應用具有梯度回波序列的特點，還可通過病灶血流時間-信號強度曲線(Time-signal intensity curve，TIC)與表觀彌散系數(Apparent diffusion coefficient，ADC)判定乳腺病灶形態與功能狀況[8-9]。本研究探討乳腺癌患者MRI參數病灶血流TIC、ADC值與化療療效的相關性，以期為臨床療效評估提供影像學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月收治的乳腺癌患者172例作為研究對象，其中年齡27～78歲，平均(56.33±2.49)歲；平均體重指數(22.11±2.49)kg/m2；平均腫瘤直徑(21.94±2.49)mm；左側88例，右側84例；絕經100例，未絕經72例；高分化56例，中分化44例，低分化72例；Ⅲ期70例，Ⅳ期102例。病例納入標準：有完整臨床資料；臨床診斷為乳腺癌，具有化療指征；預計生存期≥3個月；年齡20～80歲；單側發病；臨床分期Ⅲ-Ⅳ期；患者簽署了知情同意書。排除標準：妊娠與哺乳期婦女；乳腺癌囊性及囊實性結節患者；資料不全者；患有精神疾病者；合并有原發性心腦血管等系統疾病者；存在化療禁忌證者。本院倫理委員會批準了此次研究。

1.2 化療方法 所有患者都給予全身化療治療(TAC方案)：紫杉醇(H20110407)75 mg/m2，第1天靜脈滴注，21 d為1個周期；表柔比星(H19990280)75 mg/m2，第1天靜脈滴注，21 d為1個周期；環磷酰胺(H20090547)500 mg/m2，第1天靜脈滴注，21 d為1個周期。化療觀察3個月。療效判定標準：所有病灶均消失，持續時間≥4周，判定為完全緩解(CR)；所有病灶直徑總和減少≥30%，判定為部分緩解(PR)；病灶最長徑總和減少≥20%，或者出現一個或多個新病灶，判定為疾病進展(PD)；未達到上述標準甚或惡化，判定為疾病穩定(SD)。總有效率=(CR+PR)例數/總例數×100.0%。

1.3 MRI檢查方法 所有患者在化療前與化療后3個月，采用荷蘭飛利浦公司Achieva 3.0 T磁共振掃描儀和乳腺專用表面線圈(8通道相控陣)進行檢查。患者俯臥于檢查床，雙側乳腺垂懸于線圈內，行常規MRI掃描。T1WI參數：重復時間(TR)519 ms，回波時間(TE)8 ms，層厚4.0 mm，間距0 mm，視場(FOV)250 mm×320 mm，矩陣232×166。T2WI參數：TR 2502 ms，TE 120 ms，層厚4.0 mm，間距0 mm，FOV 250 mm×320 mm，矩陣256×211。FS-T2WI參數：TR 3614 ms，TE 90 ms，層厚4.0 mm，間距0 mm，FOV 250 mm×320 mm，矩陣328×209。DWI參數：TR 4724 ms，TE 83 ms，層厚4.0 mm，間距1 mm，FOV 250 mm×320 mm，矩陣92×114。DCE-MR參數：TR 4.4 ms，TE 2.2 ms，層厚2.0 mm，間距0 mm，FOV 280 mm×340 mm，矩陣280×337。隨后，于患者前臂靜脈注射對比劑釓貝葡胺注射液0.1 mmol/kg進行增強掃描。注藥后約10 s開始第1次采集，采集時間57 s，連續采集9次，繪制TIC：Ⅰ型為流入型，呈緩慢持續上升的線性；Ⅱ型為平臺型，早期明顯強化，中后期維持平臺水平；Ⅲ型為流出型，早期明顯強化，中后期信號強度明顯降低。MRI-DWI檢查采用單次激發平面回波自旋回波(SSEPI.SE)序列，掃描參數：橫斷面掃描，TR 4724 ms，TE 83 ms，層厚4.0 mm，間距1 mm，FOV 250 mm×320 mm，矩陣 92×114，b值取500、1000 s/mm2，測定ADC值。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.00統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，比較采用配對t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，比較采用χ2檢驗；乳腺癌患者病灶血流TIC類型、ADC值與化療療效相關性分析采用Spearman法；影響乳腺癌患者化療療效多因素分析采用Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 乳腺癌患者化療前后病灶血流TIC類型及ADC值比較 見表1(圖1)。化療前患者病灶血流TIC分型多為Ⅲ型，化療3個月后多為Ⅰ型、Ⅱ型，化療前后病灶血流TIC類型比較差異有統計學意義(P<0.05)。取DWI b值為500、1000 s/mm2，化療3個月后患者病灶ADC值高于化療前(均P<0.05)。

2.2 影響乳腺癌患者化療療效多因素分析 見表2。Logistic回歸分析顯示，病灶血流TIC類型、ADC值均為乳腺癌患者化療療效的影響因素(均P<0.05)。

2.3 乳腺癌患者病灶血流TIC類型、ADC值與化療療效相關性分析 見表3。所有患者完成化療，172例患者中完全緩解89例，部分緩解41例，穩定30例，進展12例，總有效率為75.6%。Spearman相關性分析顯示，乳腺癌患者病灶血流TIC類型、ADC值與化療療效存在相關性(均P<0.05)。

表1 乳腺癌患者化療前后病灶血流TIC類型及ADC值比較

圖A-D為化療前，圖E-H為化療后；圖A、B中，DCE-T1WI示左乳浸潤性導管癌早期明顯強化，TIC為流出型(Ⅲ型)；

圖C、D中，DWI呈高信號，ADC圖病灶呈低信號，ADC值為0.75×10-3mm2/s；圖E、F中，DCE-T1WI示左乳腫塊較前明顯縮小，

早期輕度強化，TIC大部分為流入型(Ⅰ型)；圖G和H中，DWI呈略高信號，ADC圖呈高信號，ADC值為1.33×10-3mm2/s

圖1 化療前后病灶血流TIC及ADC值比較

表3 乳腺癌患者病灶血流TIC類型、ADC值與化療療效相關性

3 討 論

流行病學調查顯示晚期乳腺癌患者5年生存率顯著低于早期乳腺癌患者，且轉移率與復發率也低于早期乳腺癌患者，為此加強早期診斷與療效評估具有重要價值[10]。晚期乳腺癌具有復發轉移風險高、無病生存率低、侵襲性強、易局部復發、疾病進展快等特性，化療為晚期乳腺癌患者的主要治療方法[11]。本研究中所有患者完成化療，完全緩解89例，部分緩解41例，穩定30例，進展12例，總有效率為75.6%。從機制上分析，環磷酰胺與紫杉醇聯合應用具有協同作用，可阻斷細胞分化，還能通過抑制微管網的正常重組并抑制細胞有絲分裂，發揮促進細胞凋亡的作用，也可抑制細胞增殖，起到整體性的抗腫瘤作用[12]。目前評價乳腺癌化療效果的方法比較多，包括數字乳腺X線、CT、內鏡、超聲等，但是都有一定不足，比如X線與內鏡檢查都有一定的輻射性或創傷性；超聲診斷比較高效、快捷，重復性也比較好，但是診斷特異性有待加強[13]。

MRI具有軟組織分辨率高、空間分辨率高、輻射性低等特點，能夠清晰顯示乳腺各個層次結構。但乳腺富含脂肪組織，常規MRI檢查容易出現誤診與漏診。增強MRI可以清晰顯示病灶的形態與功能學特征，有利于早期判斷臨床分期等[14-15]；特別是對比劑的使用能提高腫瘤血管信息，如滲透率及灌注指標等，也可反映對比劑在病灶內的動態分布過程，從而提高診斷效果[16]。本研究顯示化療前患者病灶血流TIC分型多為Ⅲ型，化療3個月后多為Ⅰ型和Ⅱ型。從機制上分析，TIC反映了增強MRI過程中病灶內造影劑灌注隨時間變化的特點，能客觀地評價乳腺癌在化療不同時期的血流灌注方式。化療前病灶部位新生血管豐富，管壁缺乏肌層，血流流速比較快，存在著大量動靜脈瘺，從而導致MRI血流TIC類型的差異[17]。

化療的原則是最大限度地消滅腫瘤，使患者腫瘤得以控制，最大限度地保護正常組織，減少不良反應的發生。乳腺癌病理學特點是影像診斷的基礎，在臨床上多采用超聲對乳腺癌進行病理鑒別與診斷，特別是乳腺癌的超聲血流學有一定的鑒別特征，但是也存在一定缺陷，常導致誤診、漏診[18]。MRI DWI的物理基礎是水分子的自由擴散運動，DWI在微觀物理學中是通過反映機體內水分子的自由性(也是物質順著濃度梯度的運動)來反映組織的微觀結構特性，有利于早期鑒別與診斷乳腺癌等疾病[19]。本研究中 DWI b值取500、1000 s/mm2，化療3個月后患者病灶ADC值高于化療前。從機制上分析，化療有效的患者表現為病灶被整體凝固，病灶組織包括其間質內微血管皆發生完全壞死。化療無效患者血液供應比有效患者豐富，因此多表現為局灶性低灌注區，并可出現因壞死、液化而導致的無灌注區[20]。另外，本研究顯示，乳腺癌患者化療療效與病灶血流TIC類型、ADC值都存在相關性。Logistic回歸分析也顯示，病灶血流TIC類型、ADC值為乳腺癌患者化療療效的影響因素。

綜上所述，乳腺癌患者MRI病灶血流TIC類型、ADC值與化療療效存在相關性。MRI能為患者療效評估提供更為可靠的影像學依據。