閉合鉗夾復(fù)位內(nèi)固定治療新鮮骨性錘狀指療效觀察

尚 馳，史少巖，魏登科，張麗君，周運(yùn)平，李 剛

(西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院手外中心，陜西 西安 710054)

骨性錘狀指是瞬間較大外力使遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)(Far interphalangeal joint，DIPJ)發(fā)生劇烈屈曲所致的損傷，表現(xiàn)為伸肌腱從末節(jié)指骨基底部撕脫并帶有骨塊[1]。如果不處理則末節(jié)指骨可能最終維持在屈曲位，出現(xiàn)“鵝頸畸形”，嚴(yán)重影響外形及功能[2-5]。治療骨性錘狀指的方法有多種[6-9]，近年來也出現(xiàn)了越來越多的手術(shù)方式[10-14]。新鮮末節(jié)指骨基底背側(cè)超過1/3關(guān)節(jié)面的骨性錘狀指一般需手術(shù)治療，要求骨折解剖復(fù)位，內(nèi)固定牢靠，關(guān)節(jié)面平整，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，從而獲得良好的功能[15-17]。自2017年3月至2019年3月，我科共收治76例新鮮骨性錘狀指患者，通過閉合鉗夾復(fù)位鈷鉻鉬合金骨針內(nèi)固定進(jìn)行治療，觀察其療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月至2019年3月收治的新鮮骨性錘狀指患者76例為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組。A組39例，其中男性32例，女性7例；年齡18～57歲，平均(37.5±12.2)歲；左側(cè)10例，右側(cè)29例；小指24例，環(huán)指10例，中指5例。B組37例，其中男性32例，女性5例；年齡18～55歲，平均(36.9±14.2)歲；左側(cè)12例，右側(cè)25例，小指22例；環(huán)指9例，中指6例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。所有納入病例均為閉合型，排除良惡性腫瘤、結(jié)核、骨髓炎或其他因素導(dǎo)致的病理性骨折。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 兩組患者治療時(shí)間為傷后1～14 d，平均7 d。

1.2.1 A組：采用閉合鉗夾復(fù)位內(nèi)固定治療。患者取仰臥位，傷肢外展，常規(guī)消毒，傷指手平放于側(cè)臺(tái)。在指固有神經(jīng)阻滯麻醉下，傷指手背向上，選5 ml注射器針頭于傷指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)中央皮膚刺入，深度約3 mm，用于骨折塊定位，囑患者傷指伸直。分別透視傷指正、側(cè)位，確定定位準(zhǔn)確。切斷注射器活塞柄與活塞軸連接處，留活塞柄備用。將活塞柄放于傷指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)，保護(hù)掌側(cè)皮膚軟組織，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)呈伸直位。選小號(hào)布巾鉗，巾鉗下方尖角對(duì)應(yīng)活塞柄至末節(jié)指骨基底掌側(cè)中央，巾鉗上方尖角置于定位針頭以近末節(jié)指骨基底背側(cè)骨皮質(zhì)并緊貼定位針頭。拔除定位針頭，適當(dāng)用力夾捏巾鉗指環(huán)，行骨折斷端復(fù)位。選紗布條于兩側(cè)指環(huán)穿出，適當(dāng)拉緊。選擇直鉗固定紗布條，維持骨折斷端復(fù)位，囑患者傷指伸直。分別透視傷指正、側(cè)位，確定骨折解剖復(fù)位。遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)呈伸直位，選直徑0.6 mm鈷鉻鉬合金骨針2根經(jīng)背側(cè)巾鉗上方尖角兩側(cè)交叉鉆入背側(cè)骨塊，通過骨折斷端及掌側(cè)骨皮質(zhì)。囑患者傷指伸直，分別透視傷指正、側(cè)位，確定骨折解剖復(fù)位，金屬骨針位置良好。遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)呈伸直位，移開布巾鉗及活塞柄，選直徑1.0 mm鈷鉻鉬合金骨針1根，自末節(jié)指骨甲粗隆至中節(jié)指骨頭縱行鉆入，將遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)固定于伸直位分別透視傷指正、側(cè)位，確定骨折斷端解剖復(fù)位，金屬骨針位置良好。用克氏鉗剪斷皮外鈷鉻鉬合金骨針，背側(cè)針尾距皮膚約0.2 cm，指尖針尾距皮膚約0.3 cm。單層無(wú)菌紗布三角形包扎，佩戴術(shù)前制作的支具，手術(shù)完畢。

1.2.2 B組：采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。在臂叢神經(jīng)或指根神經(jīng)阻滯麻醉下，在DIPJ背側(cè)做“S”形切口，暴露伸肌腱止點(diǎn)。使用1.0 mm克氏針貫穿固定DIPJ于過伸位5°～10°。肌腱斷端如有瘢痕組織，應(yīng)予以去除至肌腱纖維處。伸肌腱止點(diǎn)處殘留足夠長(zhǎng)度可直接縫合時(shí)，調(diào)整肌腱張力，使用肌腱線縫合修復(fù)。如果斷端無(wú)法直接縫合，則使用1.0 mm克氏針在末節(jié)指骨基底背側(cè)橫行穿孔，將肌腱線穿過孔后調(diào)整肌腱張力，使用水平縫合法縫合肌腱于止點(diǎn)處。

1.2.3 術(shù)后處理：傷指佩戴過腕伸直位支具固定，術(shù)后6 h口服鎮(zhèn)痛藥1次即可，無(wú)需抗感染治療。術(shù)后觀察合金骨針有無(wú)松動(dòng)，消毒以預(yù)防針道感染，1次/周。術(shù)后8周行患指X線拍片，確定骨折愈合良好后拔出合金骨針。指導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)，拔針后2周內(nèi)開始雙手抓握空礦泉水瓶，拔針后第3周開始練習(xí)雙手抓握鉛筆。主動(dòng)行握拳活動(dòng)，訓(xùn)練掌指關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)、近指間關(guān)節(jié)屈伸功能。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者療效等級(jí)分布及優(yōu)良率。依據(jù)Crawford療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者患指活動(dòng)度、滿意度及疼痛度。采用視覺模擬量表(VAS)評(píng)估患者主動(dòng)活動(dòng)時(shí)的疼痛度。滿意度使用Likert 5分量表進(jìn)行評(píng)估。③比較兩組患者DIPJ主動(dòng)欠伸角度、屈曲角度和活動(dòng)度。④比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者療效比較 見表2。76例患者均獲得隨訪，隨訪平均時(shí)間6個(gè)月。兩組患者療效等級(jí)分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組優(yōu)良率高于B組(均P<0.05)。

表2 兩組患者療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者滿意度及VAS評(píng)分比較 見表3。兩組患者滿意度范圍為1～5分，A組平均滿意度評(píng)分高于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者DIPJ疼痛VAS評(píng)分均小于5分，A組VAS評(píng)分小于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組患者滿意度及VAS評(píng)分比較(分)

2.3 兩組患者DIPJ主動(dòng)欠伸角度、屈曲角度和活動(dòng)度比較 見表4。兩組均出現(xiàn)部分患指末節(jié)不能完全主動(dòng)伸直，且DIPJ主動(dòng)屈曲角度均不同程度地小于健側(cè)。兩組主動(dòng)欠伸角度、屈曲角度和活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表4 兩組患者DIPJ主動(dòng)欠伸角度、屈曲角度

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后兩組患者均出現(xiàn)一定的并發(fā)癥。A組鵝頸畸形2例，感染1例。B組鵝頸畸形3例，感染1例，線結(jié)外露1例。兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

骨性錘狀指在手外科門診非常常見[18-20]，多為外傷所致，表現(xiàn)為傷指伸肌腱Ⅰ區(qū)損傷伴伸肌腱止點(diǎn)撕脫骨折。這種撕脫骨折大于1/3關(guān)節(jié)面或骨折斷端大于3 mm以上的損傷需要手術(shù)治療[21-22]。目前治療骨性錘狀指方法很多，包括石黑法、Ishiguro法、微型錨釘法、克氏針彈性固定技術(shù)、微型鋼板固定、克氏針雙夾扣法等，各有優(yōu)缺點(diǎn)。該處骨折塊較小，我們?cè)诒窘M病例之前均選擇醫(yī)用鎳鈦合金材料(克氏針)固定，發(fā)現(xiàn)0.8 mm克氏針對(duì)于這種骨折塊較小的骨折，固定后局部有骨量丟失發(fā)生，不利于骨折愈合，并且容易出現(xiàn)針道感染。目前我們選擇0.6 mm和1.0 mm鈷鉻鉬合金骨針分別固定骨折塊及遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，鈷鉻鉬合金是具有優(yōu)異耐腐蝕性和生物相容性的可植入人體的假體金屬材料，是高端骨科植入物的重要候選材料之一[20]。

本研究發(fā)現(xiàn)，A組療效明顯優(yōu)于B組，兩組主動(dòng)欠伸角度、屈曲角度、活動(dòng)度、滿意度評(píng)分、VAS評(píng)分以及并發(fā)癥方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：①選擇閉合復(fù)位內(nèi)固定可最大限度地避免軟組織損傷。相較于切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，該術(shù)式明顯降低感染及傷口愈合不佳風(fēng)險(xiǎn)。并且該部位骨折斷端位于皮下，皮膚菲薄，選擇切開術(shù)式時(shí)，骨折周圍軟組織剝離較多，有可能破壞皮下血運(yùn)。如果手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，也會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，皮膚壞死及骨外露會(huì)是災(zāi)難性的。②用2根0.6 mm鈷鉻鉬合金骨針交叉固定背側(cè)撕脫骨折，能明顯減少局部骨量丟失，降低骨折塊劈裂風(fēng)險(xiǎn)，防止骨折塊旋轉(zhuǎn)及移位，固定牢靠，有利于骨折愈合。用1.0 mm鈷鉻鉬合金骨針固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，穩(wěn)定性強(qiáng)。0.8 mm克氏針固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)時(shí)，容易出現(xiàn)斷針。1.2 mm克氏針固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)時(shí)，則增加遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)軟骨破壞風(fēng)險(xiǎn)。研究[23-26]發(fā)現(xiàn)，骨性錘狀指如果選擇微鋼板、微型錨定等體積相對(duì)較大材料固定，易造成骨折塊劈裂、內(nèi)固定外露、感染等風(fēng)險(xiǎn)。該組病例未發(fā)現(xiàn)固定關(guān)節(jié)及骨折塊針道感染及針體松動(dòng)跡象，說明鈷鉻鉬合金具有優(yōu)異的耐腐蝕性和生物相容性。③操作簡(jiǎn)答，易于掌握。

術(shù)中注意事項(xiàng)：①選擇指固有神經(jīng)阻滯麻醉，10 min后麻醉滿意開始消毒鋪巾。局部麻醉下有利于術(shù)中患者配合C型臂透視。②指根部不需要捆扎止血帶。捆扎后會(huì)影響骨折塊復(fù)位并引起患者不適、緊張。③遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)一定要襯墊適合阻擋物。我們選擇注射器活塞柄，以防止在鉗夾時(shí)巾鉗掌側(cè)尖角刺入過深損傷屈指肌腱止點(diǎn)腱組織，造成術(shù)后屈肌腱粘連，影響功能活動(dòng)。④選擇布巾鉗時(shí)，注意觀察上、下尖角有無(wú)彎曲、變形。如兩側(cè)尖角鉗口夾閉時(shí)不匹配，則影響骨塊復(fù)位時(shí)力量平衡，造成復(fù)位失敗。⑤固定背側(cè)骨塊時(shí)，合金骨針置于鉆夾頭內(nèi)留長(zhǎng)約1.0 cm。固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)時(shí)，合金骨針置于鉆夾頭內(nèi)留長(zhǎng)約2 cm，避免留長(zhǎng)過多植入時(shí)針體彎曲。另外，該類型骨折塊較小，鉆入過程中切不可粗暴擠入，以免造成骨折塊碎裂。需保持高鉆速、低進(jìn)度。⑥皮外金屬骨針預(yù)留長(zhǎng)度，在能拔出范圍即可，避免過長(zhǎng)、剮蹭及包扎后不適。

康復(fù)鍛煉注意事項(xiàng)：①夜間休息前佩戴單指支具，白天佩戴過腕傷指伸直位支具。②術(shù)后8周拔出骨針，當(dāng)天即可行傷指近指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)。3 d后拆除傷指包扎紗布，開始行傷指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)。我們建議行雙手空礦泉水平抓握練習(xí)，這樣患者可以嘗試觀察對(duì)側(cè)健指活動(dòng)范圍及力量變化，有助于傷指指間關(guān)節(jié)平衡練習(xí)，每日3次，每次30 min。拆除骨牽引針后第3周起，患者掌指關(guān)節(jié)及近指間關(guān)節(jié)基本活動(dòng)正常，開始練習(xí)雙手抓握鉛筆，每日3次，每次30 min。練習(xí)前行傷指指間關(guān)節(jié)周圍軟組織按摩5 min。以上兩種方法不限時(shí)段，鍛煉結(jié)束后其余時(shí)間正常生活工作。通過隨訪發(fā)現(xiàn)，功能鍛煉3～4個(gè)月后傷指掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)正常。通過上述鍛煉方法，患者未出現(xiàn)傷指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)腫脹、酸困等不適現(xiàn)象，而且沒有抵觸心理。③在此類骨折中，我們不建議指間關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸鍛煉，因?yàn)榭祻?fù)期小關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸可能會(huì)造成伸肌腱及關(guān)節(jié)囊損傷。

綜上所述，閉合鉗夾復(fù)位鈷鉻鉬合金骨針內(nèi)固定治療新鮮骨性錘狀指療效確切，有效恢復(fù)了傷指的功能及外觀。但本研究術(shù)后觀察時(shí)間較短，后續(xù)仍需大樣本研究觀察術(shù)后長(zhǎng)期療效。