老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常風險預測模型的構(gòu)建

鄭 佳 柯梅芳 徐天燕

龍游縣人民醫(yī)院（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院龍游分院），324400浙江 衢州

抗生素的使用一直以來都是國家監(jiān)管的重點，合理的藥物使用不僅對患者的治療有利，同時也能夠減輕社會的醫(yī)療負擔和患者的經(jīng)濟負擔［1-3］。亂用或濫用抗生素可致抗生素耐藥［4］，還可造成患者血小板減少，肝腎及胃腸道功能損害［5-6］。腎功能異常是抗生素常見的副作用，可導致患者恢復延緩、增加死亡風險［7-8］。因此，臨床上需要及時確定老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常的危險因素，制定合理的治療方案，對疾病的治療和預防具有重要意義。本研究對2017年3月至2019年6月于浙江省某三級甲等醫(yī)院就診的208例老年住院患者的臨床資料進行回顧性分析，探討抗生素所致腎功能異常的危險因素，并建立風險列線圖模型，以期為臨床疾病的治療提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2019年6月于該院使用抗生素治療的208例老年住院患者的臨床資料進行回顧性分析。 樣本量驗證采用樣本量計算公式n＝［（Ζα／2）2×P×（1－P）］／（δ2×deff），其中n為樣本量，Ζα／2為1.96，P為陽性率估計值，P×（1－P）最大為0.25，δ為最大允許誤差，deff為設計效應值。在90%置信度下，絕對誤差為10%，取總比例為60%，則抽樣估算樣本量應為160例，考慮10%的脫落率，則應接觸樣本量為176例，故此研究納入樣本量充足（208＞176）。納入標準：①病例資料完整，且年齡≥60歲者；②治療過程中醫(yī)師遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》［9］使用抗生素治療者；③無嚴重精神疾病，能夠進行正常溝通者。排除標準：①病理資料缺失，年齡＜60歲者；②有嚴重精神疾病，無法進行正常溝通者；③入院時已發(fā)生腎功能異常者。

1.2 研究方法

依據(jù)腎功能是否異常分為腎功能異常組和無腎功能異常組。腎功能異常的診斷標準：對患者的腎功能指標尿白蛋白（mAlb）、胱抑素C（Cysc）、血肌酐（Scr）及尿素氮（BUN）等進行檢查，1項及以上指標異常者判定為腎功能異常［7］。通過醫(yī)院電子信息（HIS）系統(tǒng)收集患者臨床資料，并進行回顧性分析。臨床資料包括年齡、性別、體質(zhì)量、身高、甲狀腺功能異常情況、糖尿病史、抗生素種類、高血壓史、是否聯(lián)用抗生素及住院時間等。體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＝體質(zhì)量÷身高2（kg·m－2）。甲狀腺功能異常情況通過甲功能5項檢查確定。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，檢驗水準α＝0.05。定性資料采用例數(shù)和構(gòu)成比表示，用卡方檢驗分析組間差異。用logistic回歸方程篩選腎功能異常的危險因素。選用R 3.5.3軟件及rms程序包建立腎功能異常的風險列線圖模型，選用caret程序包及Bootstrap自抽樣法做內(nèi)部驗證，選用ROCR及rms程序包繪制列線圖模型預測老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常的ROC曲線。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

208例老年住院患者中，腎功能異常組40例（19.23%），無腎功能異常組168例（80.77%）；腎功能異常組中男性19例、女性21例，年齡范圍60～74歲，平均年齡（68.52±4.38）歲；無腎功能異常組中男性87例、女性81例，年齡范圍60～72歲，平均年齡（66.07±4.56）歲。

2.2 臨床資料比較

腎功能異常組和無腎功能異常組患者在年齡、甲狀腺功能異常、糖尿病史、抗生素種類、高血壓史及聯(lián)用抗生素方面存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者各項臨床資料比較

2.3 多因素logistic回歸分析

將性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、甲狀腺功能異常、糖尿病史等變量納入logistic回歸分析，變量賦值見表2。

表2 變量賦值

logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥65歲、甲狀腺功能異常、有糖尿病史、使用氨基糖苷類抗生素、有高血壓史及聯(lián)用抗生素是老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常的危險因素（OR＞1，P＜0.05）。見表3。

表3 多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.4 腎功能異常的列線圖風險模型建立

基于多因素logistic回歸分析結(jié)果，建立預測老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常的列線圖模型，見圖1。并對該模型進行驗證，見圖2。預測值同實測值基本一致，表明本研究的列線圖預測模型預測能力比較良好，同時本研究使用Bootstrap內(nèi)部驗證法對老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常的列線圖模型進行驗證，此腎功能異常風險列線圖的ROC曲線的AUC為0.848（95%CI：0.812～0.884），該模型準確性尚可。見圖3。

圖1 預測老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常列線圖風險模型的建立

圖2 預測老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常列線圖模型的驗證

圖3 列線圖模型預測老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常的ROC曲線

3 討論

本研究顯示，208例使用抗生素的老年患者中腎功能異常的發(fā)生率為19.23%，老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常依然需要得到臨床醫(yī)生的重視。年齡≥65歲是老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常的獨立危險因素。可能是由于隨著年齡的增長，機體的腎功能在逐漸下降，且容易發(fā)生多種疾病［10］，從而導致較高年齡的人群比較容易發(fā)生腎功能異常。甲狀腺功能異常是老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常的危險因素。可能是由于甲狀腺功能異常的患者甲狀腺激素分泌不足，使得心輸出量降低和腎小球結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，最終造成腎小球濾過降低［11］，從而造成了腎功能異常的發(fā)生。有糖尿病史是老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常的獨立危險因素。糖尿病患者較高的血糖會損害微小血管或毛細血管內(nèi)壁，使得腎小球血流動力學發(fā)生改變，造成腎小球濾過下降，影響到各種物質(zhì)的正常代謝和機體對營養(yǎng)的攝入［12］，從而造成了腎功能異常。使用氨基糖苷類抗生素是老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常的獨立危險因素。氨基糖苷類抗生素不易被胃腸道吸收，主要是從腎小球濾過然后被近端腎小管重吸收，往往會超過腎小管重吸收的量，使得腎小球率過降低［13］，最終造成了腎功能異常的發(fā)生。有高血壓史是老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常的獨立危險因素。高血壓會導致腎動脈硬化，甚至有可能導致腎動脈血管狹窄，小血管閉塞［14］，最終造成了腎功能異常的發(fā)生。聯(lián)用抗生素是老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常的獨立危險因素。老年患者由于基礎疾病較多，有時候會需要聯(lián)用抗生素進行治療，而抗生素是通過腎臟進行代謝的，聯(lián)用抗生素會使得腎臟的負荷加重，同時也會導致腎小管損傷［15］，從而造成了腎功能異常。

列線圖可以把復雜的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為可視化圖形，從而使預測模型的結(jié)果更為準確，患者的風險評估更為方便［16-17］，目前已被廣泛用于患者的風險評估。研究基于年齡、甲狀腺功能異常、糖尿病史、抗菌藥物、高血壓史及聯(lián)用抗菌藥物等6項老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常的獨立危險因素，建立預測老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常的列線圖模型，并對該模型進行驗證，預測值同實測值基本一致，表明本研究的列線圖預測模型預測能力良好。此腎功能異常風險列線圖的ROC曲線的AUC為0.848，提示該模型預測準確性尚可。臨床上可以根據(jù)建立的列線圖預測模型個體化預測每個患者發(fā)生腎功能異常的概率，有利于篩查高風險患者和降低腎功能異常的發(fā)生率。

綜上所述，年齡≥65歲、甲狀腺功能異常、有糖尿病史、使用氨基糖苷類抗生素、有高血壓史及聯(lián)用抗生素是老年住院患者使用抗生素所致腎功能異常的獨立危險因素。研究建立的列線圖模型具有比較良好的預測能力和區(qū)分度，有利于臨床篩查高風險患者和制定相關的治療手段，臨床應用的價值較高。