DRGs檢測軟件對病案首頁質量篩查效果分析

劉吉羊 沈 陽

1孝感市中心醫院病案統計管理科，432000湖北 孝感；2孝感市中心醫院醫務部，432000湖北 孝感

病案首頁是整份病案的精華，包含患者基本信息、住院過程信息、診療信息和費用信息，是醫學統計基礎的數據來源，是高效高質判斷醫療質量的基礎，標志著一個醫院的管理水平。病案首頁疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRGs）是依據病案首頁的疾病診斷和手術（操作），以及患者年齡和疾病嚴重程度等因素，將入組的病例分為多個診斷相關組［1］。2019年5月國家醫療保障局在召開疾病診斷相關分組付費全國試點工作啟動視頻會議，明確了30個DRGs付費試點城市名單［2］，為醫保費用支付方式改革拉開了序幕。疾病診斷相關分組直接依據醫院患者病案首頁信息，因此病案首頁數據直接影響到DRGs分組。通過利用DRGs檢測軟件對病案首頁數據在形成過程中的重要環節加以介入和質檢，開展有效的質量督查改進，可以減少首頁信息錯誤，提高病案首頁質量［3］。利用DRGs醫院分析檢驗X軟件（以下簡稱X軟件）對醫院病案首頁進行動態性審核可以減少醫師和編碼人員輸入環節的錯誤［4］，通過反饋能有效地預防首頁關鍵點遺漏和降低錯誤率。

1 資料與方法

1.1 X軟件簡介

X軟件將ICD-10中各個疾病編碼規則變成程序規則，對病案首頁進行實時質控分析檢驗，提前暴露病案首頁錯誤、DRGs預分組錯誤以及費用消耗過高等信息，并將首頁問題匯總及時反饋。X軟件以疾病分類學為基礎，利用AI技術和大數據技術，對首頁中的邏輯問題或規則錯誤進行自動分析和清理。

1.2 資料來源

收集整理某醫院經過三級質控的2020年第1季度電子病案首頁數據18 972例，按照DRGs分組系統數據格式進行處理，導入X軟件中進行錯誤檢測篩選，其中外科系統病案占比38.4%（7 291／18 972），內科系統病案占比58.6%（11 117／18 972），其他系統病案占比3.0%（564／18 972）。

1.3 方法

將DRGs醫院分析檢驗X軟件篩選后的病案首頁錯誤，導入Excel中，按錯誤類型隨機抽樣200例。另組織醫院相關專業臨床資深醫師與病案科編碼員成立審核組，仔細按照相關規則和編碼原則抽200份對應病案號碼的質病案，按照《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》中病案排列順序，從住院志、病程記錄、手術記錄、出院小結到檢查化驗單和影像學檢查逐份檢查，對抽樣錯誤病案首頁逐條仔細核對每條錯誤，嚴格按照《住院病案首頁數據質量管理與控制指標》及《住院病案首頁數據填寫質量規范（2016年）》要求，結合疾病和有關健康問題國際統計分類和國際疾病分類第九版臨床修訂本中編碼原則進行人工分析，使隨機抽樣的問題首頁更加精細，有助于對X軟件篩查錯誤的能力進行客觀的分析。

2 結果

2.1 X軟件篩選的錯誤情況

X軟件對第1季度篩查的200例錯誤病案首頁，按照軟件錯誤類型提示，未入組病案首頁4例，其中住院天數＞60 d 2例，歧義病案2例；入組的196份病案首頁錯誤中，非編碼錯誤35例，編碼錯誤161例，錯誤率分別為17.5%、80.5%。非編碼錯誤包括編碼未識別、有病理費用無病理號、有血費但未填患者血型、死亡患者未填寫是否尸檢等；編碼錯誤包括無效主診斷、未合理使用合并編碼、腫瘤形態學編碼缺失、手術操作編碼缺失等。

2.2 審核組審核結果

醫院審核組對X軟件篩選出的200錯誤首頁查看紙質病案，發現在未入組錯誤方面除了X軟件檢測出的4例外，還存在總費用＜5元的3例病案不能入組，構成比3.5%；在非編碼錯誤中除了編碼未識別的錯誤有異議外，其余錯誤原因與X軟件檢測結果相同，均由臨床醫師疏漏未填所致，構成比為15%；在編碼錯誤方面審核專班在腫瘤形態學編碼缺失檢查出錯誤30例，比軟件多2例，其余錯誤原因一致，構成比81.5%。見表1。

表1 X軟件和審核組錯誤對比分析（n＝200）

3 X軟件篩查效果分析

3.1 非編碼錯誤篩查分析

軟件提示 “編碼未識別”錯誤多達5例，主要提示出院科室與主要診斷不相符，審核組通過對5例病案仔細分析后，認為這一錯誤并不存在，因為當患者多科室治療時，應打破科室界限，不能按照本科室疾病在前，其他科室疾病在后的習慣進行疾病編碼，必須遵照主要診斷選擇原則進行編碼選擇，因此在這一方面，軟件提示的 “編碼未識別”錯誤這一點仍需與軟件工程師進行磋商。有病理費用無病理號、有血費但未填具體血型、死亡患者是否尸檢未填寫等其余30例非編碼錯誤經過專班審核后，認為與X軟件檢查效果達到預期要求。

3.2 未入組錯誤篩查分析

由于DRGs應用是針對急性病住院患者資源消耗的應用管理工具，而不是針對慢性病住院患者或者門診患者，因此目前較為通用的DRGs入組標準實際上涉及的原理為住院天數≤60 d和＞1 d。X軟件篩查的未入組病案首頁4例，均為由于患者為康復理療科患者，其專業的特殊性造成住院天數＞60 d而未能入組，與審核組檢查結果相符合，此外，住院總費用＜5元或者＞200萬元的病案也應排除［4］，但X軟件中并未設置相關條件限制，導致了2例總費用＜5元的病案遺漏。歧義病案是指病案首頁中的主診斷選擇不當或者由于主要診斷與主要手術操作不對應造成無法入組的病案［5］?；颊叩闹饕中g應該與主要診斷相匹配，當患者一次住院期間被實施了多個手術時，需要特別注意正確選擇主要診斷和主要手術操作。審核組認為，X軟件篩查的2例歧義病案與實際情況相符合。

3.3 編碼錯誤篩查分析

編碼錯誤占到抽樣錯誤總數81.5%，而其中未合理使用合并編碼多達95例，因此解決合并編碼錯誤是提升醫院首頁編碼質量重中之重。當2種或多種疾病診斷相互關聯時，編碼員應視患者具體疾病情況予以聯合編碼，如果填寫首頁時臨床醫師對編碼規則不熟導致編碼分割，編碼員在編碼時對合并編碼疏忽會導致患者主要診斷不能準確全面的符合實際情況，最終導致DRGs分組過程中未體現病情復雜程度和臨床診療活動的實際而進入DRGs中的低賠率組中。95例未合理使用合并編碼的構成見表2。審核組認為編碼員因素是無效診斷產生的主要原因，同時也是導致19例手術操作編碼缺失的原因。軟件篩查出的28例腫瘤形態學錯誤集中在腫瘤的部位編碼與形態學動態編碼不對應，如部位編碼C00-C75與形態學動態編碼／3（惡性，原發部位）不對應，部位編碼D10-D36與形態學動態編碼／0（良性）不對應等；由于軟件中并未設置部分性葡萄胎腫瘤形態學編碼的對應邏輯，審核組從錯誤抽樣中額外發現了2例部分性葡萄胎O01.1未編碼腫瘤形態學編碼M9103／0的錯誤。

表2 未合理使用合并編碼錯誤構成情況（n＝95）

4 建議

4.1 臨床科室方面

提交完整又準確的病案電子首頁是DRGs分組等后續工作的源頭，只有臨床醫師完成了質量上乘的病案首頁后，編碼員才能根據疾病手術的編碼原則進行準確合理的編碼，進而才能保證醫療付費和統計數據的準確［6-7］。如果醫師填寫病案首頁未能掌握疾病診斷和手術診斷的正確選擇方法，不僅會影響到住院患者的各項數據，也會導致DRGs付費無法對醫療機構相應費用進行補償。因此每位臨床醫師必須掌握主要診斷選擇原則以及首頁的書寫規范，認真學習ICD-10和ICD-CM-3的分類原則，從源頭上減少歧義病案和編碼錯誤的發生。具體到行為上，可以定期對臨床醫師進行病案首頁規范填寫和疾病編碼培訓，促使臨床醫師主動提高首頁編碼質量；同時以科室主任、質控員為單位，建立醫院病案首頁書寫的微信群，對病案首頁填寫過程中遇到的問題及時反饋。

4.2 編碼員方面

疾病編碼員只有加強自身專業知識的學習，才能不斷提高自身的專業素質，增加臨床知識診斷的理解，方便與臨床醫師之間醫學術語溝通；同時編碼員要理解醫師對于主要診斷和主要手術（操作）選擇習慣與DRGs應用之間的差異，能及時為臨床一線進行針對性的指導，而不能一味片面看到手術記錄或臨床出院小結“望文生義”，看到什么診斷就編什么編碼，必須對照大病案和病程記錄仔細閱讀，總體把握患者就診的整個過程，做到疾病編碼嚴格符合編碼原則，避免“大帽子”診斷、能合并的編碼未合并等錯誤發生。如在編碼過程中遇到模棱兩可或不甚理解的醫學專業術語，可以通過建立的醫院病案首頁書寫的微信群及時詢問管床醫師，組織編碼員和臨床共同學習和定期探討，努力提高病案首頁疾病編碼的準確性［8］。

4.3 軟件方面

一 應用DRGs軟件管理已經日漸成為一種清晰明確管理趨勢，從早期的抑制醫療費用快速增長，倒逼醫療機構放棄粗放型擴張轉而精細化管理，再到個體行為、醫療體系與DRGs數據融合的整合醫療服務并實現精準控費。好的DRGs軟件管理技術手段不僅可以為臨床一線以及編碼員從繁忙勞動中減負，還可以理順病案首頁數據在醫院內部的流轉，并在流轉過程中實現對病案首頁質量的完善。通過軟件，將錯誤清單以科室為單元，統計首頁問題并反饋至臨床科室；在后期還可以升級成可視化的程序對問題進行展示，通過醫院內部的通網來實行病案書寫各個環節的質控。在這一過程中，臨床醫師和編碼員必須要保持與軟件工程師的溝通，不斷完善軟件檢測質量?？傊t院軟件信息化項目管理需要在實踐中去摸索、總結、提升，才能不斷提高醫院信息化項目管理水平。