廣州市某醫院歧義病案首頁數據缺陷情況分析

劉 莎 劉駿峰

中山大學附屬第一醫院，510000廣東 廣州

醫療機構在有關疾病診斷相關分組（diagnosis re-lated groups，DRGs）和數據上報的實際工作中，經常會碰到系統出現歧義（QY）病案的情況。所謂QY病案是指由于主要診斷選擇不當，或是由于選擇的主要手術操作與主要診斷無關所造成無法入組的病案［1-2］。在DRGs用于績效評價和醫療保險支付的大背景下，提高病案入組率和保證病案正確入組是醫療機構管理者持續關注的問題［3］。弄清QY病案存在的主要問題和原因，有利于病案工作人員對無法入組的病案進行自查和更正，提高病案首頁數據質量和DRGs入組率［4］。本文通過分析廣州市某醫院DRGs分組進入QY病案組病案首頁數據填報過程中存在的問題，探討成因、提出相應解決策略，持續改進病案數據質量。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據來源于2019年某醫院DRGs系 統中篩選出的QY病案，分組結果依據CN-DRG國家臨床版2.0，相對權重依據廣東省衛生健康委數據平臺數據測算。字典庫版本為2018版廣東省疾病手術分類字典庫，主要診斷選擇原則依據國家衛生健康委發布的2016版《住院病案首頁數據填寫質量規范》［5］。

1.2 方法

2019年該院QY病案共762份，采取隨機抽樣的方法選取164份，依據《病案評審表》對QY病案進行評估，考察點包括主要診斷編碼是否正確、手術操作編碼是否正確、臨床主要診斷選擇是否正確、臨床是否正確填寫其他診斷、臨床是否正確填寫手術操作、是否錄入錯誤等［6］。

2 結果

2.1 缺陷分布

自查QY病案共164份，錯誤頻次73次（錯誤例次率44.51%），缺陷病案59 份（病案缺陷率35.98%），缺陷病案平均錯誤個數1.24個。主要診斷編碼錯誤率9.15%，手術操作編碼錯誤率6.10%，臨床醫師主要診斷填寫錯誤率6.10%，臨床漏填其他診斷錯誤率10.37%，臨床手術操作填寫錯誤率2.44%，錄入錯誤率10.37%。見表1。

表1 歧義病案首頁內涵質量缺陷情況

2.2 主要診斷或手術調整方案

對于主要診斷／手術填寫錯誤或編碼錯誤的QY病案，我們通過調整其主要診斷／手術或對其正確編碼，使此類QY病案正確入組。見表2。

表2 12份歧義病案主要診斷與手術操作調整前后對照表

3 討論

3.1 QY病案缺陷原因

3.1.1 臨床主要診斷選擇不正確

表2中案例2，患者因 “左耳搏動性耳鳴半年”入院，乳突CT示左側乙狀竇前方局部骨質欠連續，有手術指征，全麻下行 “顯微鏡下左側乙狀竇壁修補術”；患者為行“乙狀竇壁修補術”住院，應選擇與手術對應的疾病“乙狀竇骨壁缺損”作為主要診斷；以 “先天性乙狀竇壁骨質缺損”為主診，入組BB25-其他開顱術，不伴合并癥與伴隨病，相對權重5.92；以 “搏動性耳鳴”為主診，入組DC19-中耳／內耳手術，相對權重1.10。案例5，患者因 “血壓升高2年”入院，雙腎動脈CTA提示左腎動脈次全閉塞，右腎動脈重度狹窄，行腎動脈支架植入術和腎動脈造影術，醫師在首頁填寫的主診為 “繼發性高血壓”。查閱資料可知，腎動脈狹窄是引起腎血管性高血壓重要原因，腎動脈狹窄引起的高血壓與腎動脈狹窄程度成正比；可見腎動脈狹窄是繼發性高血壓的病因，應選擇病因診斷 “左腎動脈閉塞”作為主診，編碼至I70.101腎動脈狹窄。案例6，患者因 “肝細胞消融術后6年余，發現肝內占位1月”入院，入院后發現患者三系減少，醫師結合既往病史考慮脾功能亢進所致，行脾動脈栓塞術。本次住院針對肝細胞癌的并發癥“脾功能亢進”進行手術治療，應選擇 “脾功能亢進”為主診。分析以上實例發現，臨床醫師主要診斷選擇錯誤的主要原因在于沒有熟練掌握和運用主要診斷選擇原則。提高臨床主要診斷選擇正確率，可以通過對新入職醫師、規培醫師、研究生、實習生、進修生、在崗醫師進行 “正確選擇主要診斷”的主題培訓來實現。主要診斷選擇原則培訓重點有：①主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長的疾病診斷；②對于以手術治療為住院目的的，則選擇與手術治療相一致的疾病作為主要診斷。

3.1.2 主要診斷編碼不正確

表2中案例8，患者因 “咽部疼痛10 d余”入院，下咽活檢病理示（左側梨狀窩）符合惡性腫瘤，胃鏡下食管活檢示（食管）鱗狀細胞癌，MDT討論確定治療方案為先行食管黏膜內癌黏膜剝離術，后行EP方案化療。因此次住院對2個獨立的原發惡性腫瘤都進行了治療，主診應編碼至C97.x01復合癌，正確編碼將入組RA39骨髓增生性疾病或低分化腫瘤伴隨重大手術，相對權重為5.69。案例9，患者4年前發現雙眼內側處可見黃色的腫物，以 “雙眼黃色瘤”收入院，行 “雙眼上瞼腫物切除術”，主診被編碼至E75.501-黃色瘤。查閱資料可知，黃色瘤是網狀內皮細胞系統疾病之一，為組織細胞增生癥的1種類型，是1種遺傳性脂質沉積病，與本例描述不符。本例黃色瘤實際上指的是眼瞼黃色瘤，老年人好發，外觀呈軟的扁平黃色斑，以“黃斑瘤”為主導詞查閱ICD-10卷三，主診應編碼至H02.6。國際疾病分類有嚴格的分類編碼規則，需要較強的專業理論知識做支撐，編碼員如若不認真審核疾病名稱，忽略疾病分類原則，容易出現編碼錯誤。編碼員須本著嚴謹認真的工作作風，秉持終生學習的態度，積極學習臨床相關專業知識，努力提高專業水平。對于編碼有疑問的病案加強與醫師的溝通，有助于編碼員了解疾病的發展和治療，能明顯地降低編碼的錯誤率，有效地控制QY病案的產生。

3.1.3 臨床手術操作填寫不正確

表2中案例11，患者頸部CT示左甲狀腺外側、胸鎖乳突肌深部囊性病變，結合腮裂瘺管手術病史，考慮診斷“左側鰓裂囊腫復發并感染”。醫師書寫的手術名稱為 “超聲引導下左側頸部膿腫置管引流術”，實際手術為“鰓裂瘺管引流術”，編碼查找“咽切開術29.0”。案例12，首頁主診為 “產傷性腹直肌分離”，住院期間手術不僅使用補片進行腹壁修補，還修補了腹直肌。編碼查找 “修補術-腹直肌分離83.65”，應選83.6503-軀干肌肉縫合術作為主要手術，腹壁補片修補術作為其他手術。另外在自查過程，還發現有如下案例：醫師書寫的手術名稱為門靜脈支架植入術，實際患者行門靜脈栓塞術。再如：醫師書寫的手術名稱為經皮經脾門靜脈造影術，實際患者行經皮門靜脈腔內栓塞術。以上2例病案因為編碼員認真閱讀了手術記錄，實際正確編碼了手術操作。

3.1.4 臨床醫師漏填其他診斷

某案例，某患者因喉癌入院，會診被診斷為肺結核，內鏡診斷有胃竇潰瘍、十二指腸潰瘍、慢性胃炎，由于臨床醫生漏填，該患者病案首頁其他診斷欄空白。若正確填寫其他診斷，該病例會入組 “頭頸耳鼻咽口惡性腫瘤，伴合并癥與伴隨病，相對權重為1.65”；由于漏填其他診斷，病例錯誤入組 “頭頸耳鼻咽口惡性腫瘤，不伴合并癥與伴隨病，相對權重為1.27”，相對權重下降23%。

臨床醫師，特別是外科醫師往往只重視主要診斷的正確填寫，而忽視了其他診斷的填寫，比如醫師常容易遺漏既往史、會診記錄、手術記錄、內鏡報告、病理報告中的診斷。漏填其他診斷可能影響入組結果和相對權重，進而影響醫保付費以及醫院和科室的績效考核評價結果。因此，在針對如何正確填寫住院病案首頁的臨床培訓中，除了強調如何正確選擇主要診斷，完整正確地其他診斷也作為培訓的重點。

3.1.5 錄入錯誤

某案例，患者因肝癌入院，行 “肝動脈化療栓塞術”（編碼為39.7926），錄入員將手術編碼錯錄成39.2926-上肢動自體血管旁路移植術，致診斷與手術無關，進入QY組。本文分析出現此類錯誤主要有2種情況：①由沒有疾病分類基礎知識的非專業人員（如實習生、借調人員、輪科人員等）承擔錄入工作，出現錄入錯誤，錄入人員無法從專業角度發現錯誤并及時糾正；②錄入人員責任意識不強，工作態度不夠嚴謹，輕視和低估看似簡單的錄入環節。對于第一種情況，應該對非專業人員進行嚴格培訓，并安排專人抽檢其錄入的病歷首頁，發現問題及時改正；對于第二種情況，可通過定期核查錄入正確率的方式，提高錄入員的責任意識和錄入正確率。

3.2 建議

3.2.1 培訓臨床醫師

病案管理科常年在全院臨床科室開展規范首頁填寫的主題培訓，內容主要包括主要診斷選擇原則、其他診斷書寫要求、首頁重點指標填寫標準。依據不同專科的診斷手術填寫特點，結合專科實際案例，設計針對性強，實用性高的首頁培訓方案。由于醫院領導的重視和設備的改進和支持，近年來病案管理科聯合繼續教育科在每一場病案首頁培訓會現場都錄制培訓視頻，提供給臨床科室醫師、研究生、實習生、進修生等會后自主學習。這一做法能較大程度上解決由于低年資醫師、研究生等流動性大而導致培訓效益難以持久的問題。

3.2.2 培訓編碼員

本文QY病案自查主要診斷錯誤率為9.15%，低于張文俊［2］、王青青［7］、石偉奇［8］的研究結果，分析認為與本院積極開展針對臨床醫師與編碼員的培訓有關。病案管理科每個季度均舉辦學習沙龍，編碼員每期輪流進行主題培訓，培訓的主題圍繞主要診斷選擇，QY病案分析，病案質量控制等。通過培訓，編碼員逐漸熟練掌握主要診斷選擇原則和ICD編碼原則。編碼員發現臨床醫師選擇主要診斷選擇不恰當時，能積極主動與臨床醫師進行溝通，減少錯報、漏報。此外，從2020年起醫院將QY病案自查納入每月常規的首頁數據質量分析，由編碼員對每1份QY病案的主要診斷和主要手術選擇和編碼的正確性、是否漏填寫或者漏編碼其他診斷、手術等情況進行分析，切實提高編碼正確率，提升病案首頁數據質量。

3.3 編碼質量控制

成立科室編碼質量控制小組，編碼質量控制小組定期收集疑難疾病與手術編碼病例，通過小組討論、分析得出統一編碼方案并記錄存檔。此外，編碼質控小組制定了具體的編碼質量自查、互查制度和方案，此舉有助于提高編碼正確率。

3.4 建立獎懲制度

除了加強對臨床醫師和編碼員的培訓，還可建立獎懲制度，對醫師和編碼員進行考評。將臨床醫師病案首頁的書寫質量和編碼員的編碼質量與績效掛鉤或作為職稱評級的參考指標，督促醫師和編碼員重視首頁數據質量［9-10］，從制度上保證高質量的首頁數據。

綜上所述，QY病案產生的原因包括臨床醫師主要診斷／手術填寫存在缺陷、主要診斷／手術編碼錯誤或者錄入不正確。即定期分析QY病案能夠幫助病案信息管理者發現可能存在的首頁數據質量缺陷問題，繼而有針對性地對臨床醫師和編碼員進行常態化培訓，有重點地進行編碼自查與互查。此外，依托醫院病案管理委員會將病案首頁數據質量情況納入臨床科室績效管理，建立激勵約束機制也是提高首頁數據質量重要的制度保障。2021年2月，國家衛生健康委員會制定并發布了《2021年國家醫療質量安全改進目標》，十大目標之一為 “提高病案首頁主要診斷編碼正確率”［11］。提高病案首頁主要診斷編碼正確率，是提升病案首頁質量的重要內容，對正確統計醫療機構及地區疾病譜、支撐DRGs分組、評價醫療質量安全水平和技術能力等工作具有重要基礎性支撐作用。