基于組合權(quán)重和灰色關(guān)聯(lián)模型的DRG績(jī)效管理綜合評(píng)價(jià)

江圣潔

杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，310008浙江 杭州

2019年國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），醫(yī)保支付方式迎來(lái)重要變革［1］。有研究表明，建立DRG相關(guān)指標(biāo)體系對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)，能夠科學(xué)地引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，加強(qiáng)醫(yī)院成本控制，提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全利用，從而有效地分配醫(yī)療資源［2-6］。目前在構(gòu)建DRG績(jī)效管理指標(biāo)體系的過(guò)程中，尚存在研究缺陷與空白，如指標(biāo)權(quán)重的確定通常按照 “等權(quán)”的方式輸出結(jié)果、評(píng)價(jià)單元較為分散、缺少系統(tǒng)性的綜合評(píng)價(jià)和比較分析等［7］。本研究在利用組合權(quán)重構(gòu)建DRG績(jī)效管理指標(biāo)評(píng)價(jià)體系的基礎(chǔ)上，采用灰色關(guān)聯(lián)模型對(duì)浙江省15家三級(jí)婦幼保健專科醫(yī)院DRG績(jī)效管理效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，同時(shí)立足于實(shí)際，綜合評(píng)判杭州市某婦產(chǎn)科醫(yī)院DRG績(jī)效管理在質(zhì)量與效果方面存在的問(wèn)題，為進(jìn)一步提升醫(yī)院管理效能提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

以浙江省納入DRG績(jī)效管理的15家三級(jí)婦幼保健專科醫(yī)院為研究對(duì)象，研究數(shù)據(jù)選自2019年度浙江省三級(jí)醫(yī)院DRG質(zhì)量績(jī)效分析平臺(tái)中相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 篩選評(píng)價(jià)指標(biāo)

以浙江省DRG質(zhì)量績(jī)效分析平臺(tái)中相關(guān)數(shù)據(jù)為依據(jù)建立指標(biāo)池、制定函詢表，邀請(qǐng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者和醫(yī)院管理人員共28人，對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)的“重要性”“判斷依據(jù)（Cs）”和 “熟悉程度（Ca）”進(jìn)行打分，并提出指標(biāo)完善和修改意見(jiàn)。通過(guò)專家權(quán)威程度、協(xié)調(diào)系數(shù)和變異系數(shù)構(gòu)建指標(biāo)體系［8］。通過(guò)2輪專家咨詢變異系數(shù)計(jì)算，出院人數(shù)、病例組合指數(shù)（case-mix index，CMI）、平均住院天數(shù)、平均費(fèi)用指標(biāo)，根據(jù)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示低風(fēng)險(xiǎn)死亡率均為0%，故刪除該指標(biāo)，最終DRG總量、校準(zhǔn)CMI、平均藥費(fèi)、平均耗材、組數(shù)、時(shí)間指數(shù)、費(fèi)用指數(shù)、當(dāng)日再入院率、2～15 d再入院率和16～31 d再入院率共10項(xiàng)指標(biāo)納入評(píng)價(jià)。

1.3 研究方法

本研究通過(guò)主成分分析法對(duì)納入的指標(biāo)進(jìn)行降維、歸類，建立DRG績(jī)效管理指標(biāo)評(píng)價(jià)體系；采用熵權(quán)法與層次分析法相結(jié)合的方式，運(yùn)用定性評(píng)價(jià)和定量分析相結(jié)合的方式確定各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重；采用灰色關(guān)聯(lián)度分析對(duì)2019年浙江省15家三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院DRG績(jī)效管理的效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)與優(yōu)劣排序。

2 結(jié)果

2.1 指標(biāo)評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建

根據(jù)專家問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，兩輪專家積極系數(shù)均在90%以上，專家權(quán)威程度根據(jù)判斷依據(jù)和熟悉程度［Cr＝（Ca＋Cs）／20］進(jìn)行計(jì)算分別為0.83和0.84，調(diào)整后第2輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)W為0.72，χ2＝82.50，P＜0.05，表明專家對(duì)指標(biāo)選擇結(jié)果的一致性良好，故以專家第2輪評(píng)價(jià)結(jié)果為依據(jù)。

主成分分析的原理是將眾多指標(biāo)按照一定的相關(guān)性，通過(guò)降維、歸納，組合成幾個(gè)具有代表性的且互相無(wú)關(guān)的綜合指標(biāo)。經(jīng)KMO和Bartlett檢驗(yàn)，KMO值為0.843 0，P＜0.001，拒絕零假設(shè)，適合進(jìn)行主成分分析。通過(guò)主成分分析求得本研究指標(biāo)的累積貢獻(xiàn)率為88.75%，且保留特征值＞1的主成分。故研究萃取了3個(gè)主成分。見(jiàn)表1。

表1 DRG績(jī)效管理指標(biāo)解釋的總方差

根據(jù)主成分系數(shù)矩陣，可知各主成分在指標(biāo)上的載荷正負(fù)與大小關(guān)系，可以判斷第一主成分主要集合了時(shí)間指數(shù)、費(fèi)用指數(shù)、平均藥費(fèi)等指標(biāo)，重點(diǎn)反映了DRG績(jī)效管理的 “效率與效益”內(nèi)容，根據(jù)此方法進(jìn)行推演可知第二、三主成分可概括為DRG績(jī)效管理的“服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量”。見(jiàn)表2。

表2 旋轉(zhuǎn)因子載荷矩陣

基于以上結(jié)論，將DRG績(jī)效管理效果設(shè)為目標(biāo)層、一級(jí)指標(biāo)A1～A3為準(zhǔn)則層、二級(jí)指標(biāo)B1～B10為指標(biāo)層，研究構(gòu)建DRG績(jī)效管理效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。見(jiàn)表3。

表3 DRG績(jī)效管理效果綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

2.2 指標(biāo)評(píng)價(jià)體系權(quán)重的確定

2.2.1 基于層次分析法的主觀評(píng)價(jià)權(quán)重

利用yaahp 12.3軟件生成DRG績(jī)效管理效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的調(diào)查問(wèn)卷，邀請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜摇W(xué)者對(duì)各級(jí)指標(biāo)的相對(duì)重要性進(jìn)行分層兩兩比較，建立指標(biāo)體系的判別矩陣［9］，計(jì)算指標(biāo)權(quán)重。

（1）建立比較判斷矩陣。以一級(jí)指標(biāo)A為例，研究嘗試構(gòu)建了A1～A3的兩兩判斷矩陣A＝（Aij）mn，指標(biāo)相對(duì)重要性評(píng)分依據(jù)為T.L.Saaty l-9標(biāo)度法。見(jiàn)表4。

表4 層次分析標(biāo)度取值及含義

根據(jù)以上公式，結(jié)合層次分析群決策功能Had-amard權(quán)重合成法［7］，分別計(jì)算一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)的對(duì)應(yīng)權(quán)重系數(shù)，一致性檢驗(yàn)用隨機(jī)一致性比率CR；衡量CR＝CI÷RI，其中CI為一致性比率，RI為隨機(jī)一致性指標(biāo)。見(jiàn)表5。

表5 DRG績(jī)效管理效果指標(biāo)主觀權(quán)重

2.2.2 基于熵權(quán)的客觀評(píng)價(jià)權(quán)重

（1）采用極差標(biāo)準(zhǔn)法對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行歸一化處理。將歸一后數(shù)值為0的指標(biāo)按0.01計(jì)算，其中高優(yōu)指標(biāo)和低優(yōu)指標(biāo)的歸一化方法如下：

表6 DRG績(jī)效管理效果指標(biāo)客觀權(quán)重

通過(guò)2種計(jì)算權(quán)重的結(jié)果表明，專家咨詢的群決策的效率與效益指標(biāo)的權(quán)重為0.545 8，服務(wù)能力指標(biāo)的權(quán)重為0.373 3，而熵權(quán)法客觀計(jì)算權(quán)重的結(jié)果與之相反，效率與效益指標(biāo)的權(quán)重為0.322 3，服務(wù)能力指標(biāo)的權(quán)重為0.530 0，同時(shí)在二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重設(shè)置上也有較大差異。因此采用組合權(quán)重法更能準(zhǔn)確、真實(shí)的指導(dǎo)評(píng)價(jià)結(jié)果。見(jiàn)表7。

表7 兩種賦權(quán)方法及綜合權(quán)重結(jié)果

2.3 灰色關(guān)聯(lián)分析研究步驟

根據(jù)指標(biāo)數(shù)量建立由m個(gè)指標(biāo)，n個(gè)數(shù)據(jù)組成的模型矩陣［10］：

表8 各醫(yī)院按DRG績(jī)效管理的參考數(shù)列和比較數(shù)列

表9 各醫(yī)院按DRG績(jī)效管理的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)列

逐個(gè)計(jì)算每個(gè)被評(píng)價(jià)對(duì)象指標(biāo)序列（比較序列）與參考序列對(duì)應(yīng)元素的絕對(duì)差值｜X0（k）－Xi（k）｜；k＝1，…，m；i＝1，…n。見(jiàn)表10。

表10 各醫(yī)院按DRG績(jī)效管理的評(píng)價(jià)差值表

計(jì)算各評(píng)價(jià)對(duì)象的灰色關(guān)聯(lián)度，根據(jù)前述中各指標(biāo)的權(quán)重計(jì)算各評(píng)價(jià)單元的關(guān)聯(lián)度，結(jié)果見(jiàn)表11。

對(duì)各評(píng)價(jià)對(duì)象分別計(jì)算其各指標(biāo)與參考序列對(duì)應(yīng)元素的關(guān)聯(lián)系數(shù)的均值，以反映各評(píng)價(jià)對(duì)象與參考序列的關(guān)聯(lián)關(guān)系，由于各指標(biāo)在綜合評(píng)價(jià)中的重要程度不同，依照上述研究中計(jì)算的綜合權(quán)重值計(jì)算加權(quán)關(guān)聯(lián)系數(shù)。

式中，Cj為各指標(biāo)的綜合權(quán)重。

依據(jù)各評(píng)價(jià)單元的關(guān)聯(lián)序，對(duì)全省15家三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院按DRG績(jī)效管理的效果進(jìn)行綜合排名。見(jiàn)表11。

表11 各醫(yī)院按DRG績(jī)效管理的關(guān)聯(lián)序和排位

通過(guò)灰色關(guān)聯(lián)模型分析結(jié)果表明，杭州市某婦產(chǎn)科醫(yī)院CMI值評(píng)價(jià)結(jié)果得分較好。CMI值表示醫(yī)院治療病例的技術(shù)難度水平，表明該院與同等級(jí)、同類型的醫(yī)院相比，診療水平較高。在效率與效益方面，2019年該院住院患者平均住院費(fèi)用為8 288.33元，平均藥費(fèi)為1 050.17元，平均耗材消耗525.46元，均高于其余14家醫(yī)院，導(dǎo)致該院在費(fèi)用指數(shù)、平均藥費(fèi)和平均耗材的評(píng)價(jià)結(jié)果均處于較低水平。在服務(wù)質(zhì)量方面，該院當(dāng)日再入院率為0.82%，較全省平均水平高出了0.3%。

3 討論

3.1 指標(biāo)體系構(gòu)建的科學(xué)性及局限性

針對(duì)綜合評(píng)價(jià)的過(guò)程中權(quán)重通常采用主觀和客觀權(quán)重賦權(quán)2種方式，單純的主觀賦權(quán)或客觀賦權(quán)都存在一定的問(wèn)題［11］。主觀賦權(quán)主要是依靠相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业墓ぷ鹘?jīng)驗(yàn)和權(quán)威程度，能夠較好地充分發(fā)揮和挖掘?qū)＜业闹R(shí)經(jīng)驗(yàn)、直覺(jué)感受和主觀愿望；但缺點(diǎn)是大量專家在群決策中往往會(huì)由于長(zhǎng)期固有的經(jīng)驗(yàn)積累和個(gè)人偏好，使結(jié)果帶有個(gè)人主觀隨意性；而運(yùn)用客觀賦權(quán)法，雖然利用了完善的數(shù)學(xué)理論知識(shí)，但完全依賴樣本數(shù)據(jù)在一定程度上缺少了主觀信息的表達(dá)。從本研究的結(jié)果中可以看出，相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业闹饔^權(quán)重判斷更傾向于DRG績(jī)效管理效率和效益方面，而通過(guò)熵權(quán)法計(jì)算權(quán)重，結(jié)果則偏重于DRG管理下的醫(yī)療服務(wù)能力。因此研究提出采用主觀賦權(quán)法和客觀賦權(quán)法相融合的方法，使得其既能客觀反映各指標(biāo)的重要程度，又反映出決策者的主觀愿望。

本研究中由于客觀賦權(quán)完全依賴于樣本數(shù)據(jù)，權(quán)重隨著樣本數(shù)據(jù)變化而變化。一般而言隨著樣本容量的增加，權(quán)重應(yīng)逐漸趨于穩(wěn)定。在實(shí)際研究過(guò)程中，樣本容量往往有限，因此需將評(píng)價(jià)系統(tǒng)視為一個(gè)不確定性的系統(tǒng)。實(shí)際工作中由于DRG績(jī)效管理工作在我國(guó)起步時(shí)間較晚，尚缺少多期面板數(shù)據(jù)的支持，期待未來(lái)隨著DRG實(shí)際應(yīng)用工作的不斷深入開展，在研究工作中逐步形成足夠的數(shù)據(jù)信息，更準(zhǔn)確地挖掘系統(tǒng)規(guī)律。

3.2 政策建議

綜合上述結(jié)果，建議醫(yī)院相關(guān)管理部門從以下3方面探索改建完善DRG績(jī)效管理路徑。首先，對(duì)于杭州市某婦產(chǎn)科醫(yī)院CMI水平較高的情況進(jìn)行深入探索，繼續(xù)保持醫(yī)療診治水平的同時(shí)，嘗試在門診統(tǒng)計(jì)中納入CMI值，發(fā)現(xiàn)門診患者的疾病疑難程度，從而保證醫(yī)療資源的充分合理利用。其次，充分分析費(fèi)用結(jié)果、建立醫(yī)療成本監(jiān)測(cè)；一方面優(yōu)化調(diào)整住院費(fèi)用結(jié)果，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)類、耗材類費(fèi)用的合理使用和消耗情況，降低檢查檢驗(yàn)、耗材費(fèi)用及占比，防止出現(xiàn)費(fèi)用項(xiàng)目轉(zhuǎn)移［12-14］；另一方面通過(guò)減少藥品運(yùn)營(yíng)支出、改善藥品不合理應(yīng)用、建立合理的用藥和檢查系統(tǒng)的形式，對(duì)異常費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)測(cè)、溯源［15］。最后，針對(duì)該院存在的再入院率得分水平較低的情況進(jìn)行全面研判，通過(guò)對(duì)再入院率的監(jiān)測(cè)，杜絕分解住院次數(shù)、治療不全面等問(wèn)題，建議參照國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合自身臨床特點(diǎn)，通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)及效果分析，在保證療效的前提下降低再入院率［16］。