內科病案延遲歸檔的影響因素分析

谷玉婷 翁 俊 彭志剛

中山大學附屬第一醫院，510080廣東 廣州

隨著三級公立醫院績效考核的開展，按疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRGs）和按病種分值付費（diagnosis-intervention packet，DIP）的試行，單病種管理以及等級醫院評審等工作的推進，病案信息顯得愈發重要。病案的及時完成和歸檔，將為后續的編碼、質控、數據上報等工作提供充足的時間思考、討論、核查與完善，進而提高病案數據質量。《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》和《病案管理質量控制指標（2021年版）》都將病案的及時歸檔納入考核指標。出院病案延期歸檔是病案管理的頑疾，某市醫療機構調查結果顯示，病案3個工作日內回收率只有45.3%［1］。本文對某醫院內科病案延遲歸檔的影響因素進行分析，為提高病案7個工作日歸檔率提供參考對策。

1 資料與方法

1.1 資料來源

某醫院2019年、2020年病案管理政策調整時間均為年中左右。為減少新政策適應時期的影響，增加不同政策之間的可比性，探究國家重大節假日對病案延期歸檔的影響，遂收集2019年、2020年第4季度同期內科出院病案簽收資料4 056份，其中2019年2 289份，2020年1 767份。

1.2 指標定義

病案延遲歸檔，是指病案未能在患者出院后7個工作日內歸檔。本研究以是否延遲歸檔作為研究結局。

7個工作日內歸檔的計算：歸檔當天和出院當天只計其一；工作日的計算，需除去周六、周日以及節假日，但包括調休日，如2019年7月1日出院，7個工作日內為7月11日之前。

內科包括：神經一科、神經二科、心血管內科、心臟監護室、普通內科、消化內科、兒科、康復科和重癥醫學科。

病案歸檔管理措施：2019年實施病案歸檔重點管理政策，2020年開始實施精細化管理政策。見表1。

表1 病案歸檔管理政策情況

因每月病案數據須在次月月中上報醫療行政主管部門，所以須在次月10號前完成當月病案的收集、質控、編碼以及錄入；同時延期歸檔會影響病案完成的準確性和真實性，潛藏一定的醫療風險。為督促病案次月10號前全部歸檔，加大了次月10號后歸檔的處罰力度，設定為100元／（份·d）。在數據上報最后期限仍未歸檔的病案，其性質較丙級病案（扣罰500元／份）更加嚴重，但輕于病案遺失的情況（扣罰1 000元／份），所以最高扣罰限額須在兩者之間，以免因扣罰金額累計過大而造成病案的故意遺失，目前設定為700元／份。

1.3 統計學方法

應用SPSS 22.0軟件處理數據。定量變量采用四分位數，定性變量采用率進行描述性分析。運用多因素logistic回歸模型篩選影響因素。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 基本情況

本研究收集該醫院2019—2020年第4季度出院病案簽收資料4 056份。其中2019年2 289份，延遲歸檔病案264份，占比11.5%；2020年1 767份，延遲歸檔病案75份，占比4.2%。基線資料見表2。

2.2 logistic回歸分析

將病案是否延遲歸檔作為因變量，將表2中因素作為自變量引入多因素logistic回歸，采用逐步向前似然法，引入標準α入＝0.05，剔除標準α出＝0.10。結果見表3。

表2 病案延遲歸檔影響因素基本情況和賦值

表3 病案延遲歸檔多因素logistics回歸分析

從表3可見，病案延遲歸檔的保護因素為病案精細化管理政策和適中的主治醫師月經管出院患者數（＞24～44）；危險因素分別是轉科、再次入院、手術、DIP醫保病案、當月有大型節假日、較高的主治醫師月經管出院患者數（＞44）、病例分型為 “急”“疑難”“危重”、住院天數（＞5 d）。

3 討論

影響病案歸檔的原因眾多，涉及到病案形成的各個環節。醫師書寫時間、主任審簽時間、護士書寫和整理時間、病案書寫規范程度以及病案歸檔的流程等［2］，均直接影響病案的完成時間和歸檔時間；同時外部的條件和環境也會間接導致病案的延遲歸檔，如病案管理政策［2-5］、全院日出院人數、轉科、不同科室、信息系統操作失誤［6］、病案返修、人力資源情況、報告出具時間延遲［7］等。目前研究多集中在病案管理工具（如PDCA）的應用［2］、病案歸檔輔助平臺［8］、病案管理制度的改善實施［3-4，9］等，系統分析影響病案延遲歸檔因素的研究較少。外科與內科對病案歸檔率的影響不同［6］。由于外科醫師手術占比高，其工作量的統計需考慮手術量、手術難度以及經管患者等，與內科的手術難度和手術方式也有所差異；此外影響外科病案歸檔的其他混雜因素相對較多，探索內病案延遲歸檔的影響因素可減少混雜因素的干擾。考慮內外科的實際差異，外科病案延遲歸檔的影響因素值得進一步研究。

病案管理政策為病案延遲歸檔的保護因素。精細化的管理政策相對于重點管理政策，延遲歸檔的風險為0.341倍，7個工作日內的回收率由88.5%增長至95.8%，取得了顯著的效果。同馬金火［4］對病案獎懲機制的研究相比，兩者的病案歸檔政策都在不斷地探索之中，雖然具體細則略有不同，但是皆屬于病案歸檔重點管理政策，皆落實了具體責任人，科室責任以及獎罰分明。本研究的精細化管理政策，是在以上基礎上，進一步的精細化分級管理，有效減少了政策管理空白區域病案的拖延情況。

科室人力資源是否充足也是影響病案及時歸檔的因素之一［6-7］。臨床醫師不僅承擔住院患者的診治，還需兼顧門診、教學、研究、醫保等工作。對于工作負擔的衡量，周婧［6］采用的是全院的日出院人數是否大于10人，而本研究采用了主治醫師每月經管的出院患者數代表其主要的工作負擔。主治醫師月經管出院患者數＞44例，相對于≤21例的，其出院病案遲交的風險為1.743倍，而在＞21～44之間的，其病案遲交的風險為0.371倍，是病案延遲歸檔的保護因素。這提示我們，主治醫師適中的工作量有益于病案的積極歸檔。管理部門應重點關注工作量＞75%和≤25%的主治醫師，靈活調配人力資源，減輕工作量大的醫師負擔；同時提高工作量少的醫師的積極性，了解醫師的困難和需求，在政策上和精神上給予支持。

轉科病案需2個及以上科室配合完成。轉科病案的制作流程以及科室之間的配合等會影響病案的及時書寫以及歸檔。研究顯示，轉科病案遲交的風險為1.901倍，與周婧［6］研究結果相似；但因不同醫院對于轉科病案的工作流程、政策支持以及各科室之間的配合程度不同，其影響大小不同，各醫院需根據自身情況加以重視和改善。管理部門應在制度上規定并落實轉科病案及時書寫和資料轉交的責任劃分，確保患者轉科時病案資料能及時、完整轉交。

再次入院的患者，其病案延遲歸檔的風險OR為1.337。病例分型為“急”“疑難”“危重”的患者相對于病例分型為 “一般”的病案，遲交的風險OR分別為2.669、1.809、2.487。住院天數5～12 d和超過12 d的病案遲交風險OR是≤5 d的1.659倍和2.038倍。復雜的疾病情況、快速的疾病進展、增加的書寫難度、增多的檢查報告等，都會造成病案復雜無法及時完成。管理部門應嚴格執行運行病案的質控檢查，對病案中各項內容書寫的時間節點嚴格控制，重點關注急診入院的患者，在緊急診療完成后及時補充醫療記錄；關注危重患者病案的內涵質量、歸檔的完整性和及時性，增加此類病案書寫培訓；同時臨床醫師應養成及時書寫病案，及時歸檔病案的好習慣，降低因積攢工作量而造成的病案延遲歸檔。

具有手術操作的病案遲交的風險OR為1.737。手術操作占用時間會導致科室人力資源緊缺，且書寫內容增加（比如術前討論、知情同意、手術記錄等）、報告較多，特別是手術產生的病理診斷，常規出具時間為4～7 d，若加做石蠟、免疫組化等檢測，結果出具的時間會進一步延長。考慮診斷的準確性、病案的完整性，常因等待病理結果而導致病案進一步遲歸。內科的手術操作通常為檢查性操作、治療性操作以及介入性手術，一些復雜的手術需轉至外科或者聯合外科一起完成，通常涉及轉科、病例分型疑難或危重、住院時間延長等，導致該類病案的延遲風險高達16.73倍。這提示管理部門，需重點監管這類手術病案，提高其運行病案的監測力度，關注手術較多的科室，確保其醫護人員配備充足，轉科時病案資料書寫和轉交及時通暢、檢查結果及時出具等。

自2018年以來，廣州市開始實施DIP醫保政策，醫保的費用報銷由按項目改為按照患者的主要診斷和所有手術操作的組合。該政策提高了病案首頁質量的重要性。由于臨床醫師對新政策和疾病編碼知識不熟悉，使DIP醫保的病案遲交風險是其他病案的1.542倍。管理部門應加大醫保政策和編碼知識培訓力度，同時針對各科室不同情況，下科室進行有針對性的培訓，將有益于臨床醫師快速適應新政策。

大型節假日會進一步導致病案遲交的風險，相較于具有大型節假日的月份，遲交風險是沒有大型節假日月份的1.864倍。長假日過后，累積的工作量相對增多，醫師會優先處理其他重要的臨床事件，而導致病案書寫整理的時間被擠壓。所以在大型節假日到來之前，要提前通知并催促臨床醫師將假期前的病案及時完成，假期后提高病案回收的提醒強度，引起醫師的重視，并適當給予臨床醫師一定的緩沖和關懷等。

病案延遲歸檔，是醫院管理下的綜合結果，也是對管理問題的側面反映。由上述結果可知，病案管理政策是管理病案歸檔行為的政策依據，精細化的管理政策可約束病案延遲歸檔，并提高及時歸檔的積極性；適中的工作負擔是及時完成病案歸檔工作的基礎，設計靈活精準的人才調配制度，減輕工作負擔較大醫師的工作量，同時提高工作負擔較小醫師的積極性；在制度上規定并落實好轉科病人病案的及時書寫以及資料轉交責任劃分；加強運行病案的質控檢查，特別關注病案延遲歸檔的高危病案，督促醫師及時書寫和整理住院病案，輔助科室及時方便地提供病案所需的檢查檢驗資料；加強對臨床醫師DIP醫保政策和編碼知識的培訓；在重大節假日前后做好病案歸檔的促交工作等。在客觀上對影響病案延遲歸檔的危險因素進行針對性的改善，在主觀上提高醫師對及時書寫病案的重要性認識，同時平衡好病案及時歸檔和病案質量的關系，才能進一步促進病案信息及時、客觀、完整、準確地傳達。