基于三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的醫(yī)院質(zhì)量管理改進(jìn)與探討

段少華 張 霞 楊惠荔 蒙文濤

1天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院護(hù)理部，天津301800；2天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院質(zhì)量控制辦公室，天津301800；3天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院網(wǎng)絡(luò)與信息中心，天津301800

為進(jìn)一步深化公立醫(yī)院改革，2019年國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的指導(dǎo)性意見(jiàn)》，明確了三級(jí)公立醫(yī)院的功能定位并引導(dǎo)其落實(shí)。新醫(yī)改下，醫(yī)院要突出公益性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，努力為人民群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)［1］。三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核要求醫(yī)院由學(xué)術(shù)型管理走向策略型管理，從粗放型管理走向精細(xì)化管理，對(duì)醫(yī)院的質(zhì)量管理具有指導(dǎo)性的意義。本研究針對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理的影響及應(yīng)對(duì)策略做進(jìn)一步的分析和探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 醫(yī)院質(zhì)量管理及其與三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核關(guān)系

1.1 醫(yī)院質(zhì)量管理

質(zhì)量安全是醫(yī)院的 “生命線(xiàn)”，關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展，直接反映了醫(yī)院的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)療質(zhì)量包括結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果三部分。醫(yī)院質(zhì)量管理就是運(yùn)用科學(xué)的管理方法，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、科教、病案、藥事、院感、設(shè)備等各方面的結(jié)構(gòu)、過(guò)程及結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量管理和控制，通過(guò)PDCA循環(huán)實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。做好醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心和首要任務(wù)，是為保證和不斷提高醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量而對(duì)所有可能影響質(zhì)量的因素和工作環(huán)節(jié)實(shí)施決策、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)，以及質(zhì)量改進(jìn)和信息反饋的全部過(guò)程［2］。評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)充分應(yīng)用各類(lèi)質(zhì)控指標(biāo)，并根據(jù)不同臨床專(zhuān)科的屬性，注重以數(shù)據(jù)為導(dǎo)向，加強(qiáng)終末質(zhì)量與環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)相結(jié)合，突出環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)，同時(shí)注重成本等經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)的引入，設(shè)計(jì)出與各專(zhuān)科發(fā)展契合的通用指標(biāo)和特色指標(biāo)。

1.2 醫(yī)院質(zhì)量管理與三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的關(guān)系

醫(yī)院績(jī)效管理是醫(yī)院質(zhì)量提升和改革發(fā)展的重要工具和抓手，在新的改革背景下具有更加重要的戰(zhàn)略地位。三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核引導(dǎo)醫(yī)院發(fā)展要堅(jiān)持公益性，優(yōu)化供給結(jié)構(gòu)，提升供給質(zhì)量，完善供給配置，增強(qiáng)服務(wù)供給。績(jī)效考核指標(biāo)體系涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)和本土化的相關(guān)性指標(biāo)55個(gè)，其中定量指標(biāo)50個(gè)，定性指標(biāo)5個(gè)。指標(biāo)具有權(quán)威性和客觀性，內(nèi)容涉及醫(yī)療、護(hù)理、科教、病案、藥事、院感、設(shè)備等方面。這就要求醫(yī)院管理要從粗放型走向精細(xì)化，充分發(fā)揮醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)的作用，對(duì)績(jī)效考核的指標(biāo)進(jìn)行本土化。根據(jù)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)調(diào)整質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)，運(yùn)用信息技術(shù)構(gòu)建監(jiān)管平臺(tái)，建立醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)智能監(jiān)控和現(xiàn)場(chǎng)督察有機(jī)結(jié)合的管理模式，構(gòu)建系統(tǒng)化、信息化、精準(zhǔn)化的大型公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系和全方位多系統(tǒng)個(gè)體化績(jī)效考評(píng)體系，以期有效整合醫(yī)院資源、調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理，從而彰顯醫(yī)院水平和潛能，提高醫(yī)院服務(wù)患者的能力，適應(yīng)新醫(yī)改需求。

2 三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理的影響

2.1 對(duì)質(zhì)量管理體系的需求

科學(xué)有效的質(zhì)量管理體系對(duì)推進(jìn)醫(yī)院管理的科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、現(xiàn)代化發(fā)展模式具有重要意義［2］。2019版三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系中醫(yī)療質(zhì)量方面涵蓋功能定位、質(zhì)量安全、合理用藥和服務(wù)流程共計(jì)24個(gè)三級(jí)指標(biāo)；運(yùn)營(yíng)效率方面涵蓋資源效率、收支結(jié)構(gòu)、費(fèi)用控制和經(jīng)濟(jì)管理共計(jì)19個(gè)三級(jí)指標(biāo)；持續(xù)發(fā)展方面涵蓋人員結(jié)構(gòu)、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)和信用建設(shè)共計(jì)9個(gè)三級(jí)指標(biāo)；滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)包括患者滿(mǎn)意度和醫(yī)務(wù)人員滿(mǎn)意度共計(jì)3個(gè)三級(jí)指標(biāo)。質(zhì)量管理部門(mén)應(yīng)根據(jù)評(píng)價(jià)指標(biāo)的內(nèi)容完善自身質(zhì)量管理體系，實(shí)現(xiàn)對(duì)績(jī)效考核指標(biāo)的質(zhì)量管理與控制，做好新醫(yī)改形勢(shì)下醫(yī)院的 “掌舵者”，提高醫(yī)院的服務(wù)能力。

2.2 信息化質(zhì)量管理的必要性

信息化建設(shè)是三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的基礎(chǔ)，醫(yī)院要重視信息系統(tǒng)的建設(shè)，發(fā)揮大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)［3］。2019版三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)包括一級(jí)指標(biāo)4個(gè)，二級(jí)指標(biāo)14個(gè)，三級(jí)指標(biāo)55個(gè)，其中定量指標(biāo)50個(gè)，占比為90.9%。大量指標(biāo)的質(zhì)量管理需要超強(qiáng)的信息化支撐。隨著大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，借助信息技術(shù)服務(wù)平臺(tái)建立基于三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的醫(yī)療質(zhì)量管理信息化系統(tǒng)，對(duì)于落實(shí)績(jī)效考核具有重要意義。研究發(fā)現(xiàn)，依托大數(shù)據(jù)分析，可以實(shí)現(xiàn)從數(shù)據(jù)整合清洗到統(tǒng)計(jì)分析，從數(shù)據(jù)可視化報(bào)告展示到數(shù)據(jù)的預(yù)測(cè)預(yù)警［4-5］。

2.3 對(duì)指標(biāo)數(shù)據(jù)真實(shí)性的要求

質(zhì)量管理需要強(qiáng)大的數(shù)據(jù)支撐，需要通過(guò)數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)結(jié)果的展示，通過(guò)數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)臨床問(wèn)題的反饋，通過(guò)數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)的查找，通過(guò)數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。數(shù)據(jù)的真實(shí)性至關(guān)重要，關(guān)系到醫(yī)院的發(fā)展方向，關(guān)系到醫(yī)院的服務(wù)水平。三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核中定性指標(biāo)有5個(gè)，指標(biāo)填報(bào)的主觀性和人為性較強(qiáng)；定量指標(biāo)有50個(gè)，提取受醫(yī)療軟件系統(tǒng)壁壘、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)來(lái)源和不同部門(mén)填報(bào)等的限制。因此，保障數(shù)據(jù)的真實(shí)性是質(zhì)量管理部門(mén)的首要任務(wù)。

3 三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核下醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)對(duì)策略

3.1 積極響應(yīng)績(jī)效政策，完善質(zhì)量管理體系

質(zhì)量管理體系是監(jiān)控、控制和提高服務(wù)質(zhì)量的活動(dòng)、方法和程序［6］，是醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展的核心，是提升醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)能力的重要保障。朱宏文等［7］通過(guò)建立全面質(zhì)量管理體系有效提高了醫(yī)療質(zhì)量、保障了醫(yī)療安全、提升了服務(wù)水平、樹(shù)立了醫(yī)院品牌。三級(jí)公立醫(yī)院考核是一項(xiàng)長(zhǎng)期工程，質(zhì)量管理部門(mén)應(yīng)該在醫(yī)院績(jī)效考核的總體政策部署下完成指標(biāo)收集、數(shù)據(jù)展示、方向引導(dǎo)和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)監(jiān)管工作。首要之事需根據(jù)績(jī)效考核指標(biāo)完善質(zhì)量與控制指標(biāo)體系，形成體系框架，使其具有全面性、代表性、規(guī)范性；然后解讀每個(gè)指標(biāo)的意義、來(lái)源、計(jì)算公式、數(shù)據(jù)采集節(jié)點(diǎn)等，達(dá)到不同職能處室對(duì)同一指標(biāo)提供數(shù)據(jù)的一致性和規(guī)范性，規(guī)避指標(biāo)體系建設(shè)不完善的情況。如數(shù)據(jù)源涵蓋范圍的不一致、針對(duì)同一問(wèn)題的計(jì)算公式不同、采集數(shù)據(jù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的不統(tǒng)一。

3.2 建立質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)信息化管理

信息化是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)從粗放型走向精細(xì)化管理的有效手段。醫(yī)院可根據(jù)質(zhì)量管理體系，建立本院質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)，利用信息化評(píng)價(jià)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量監(jiān)管，使得醫(yī)院管理者及科室負(fù)責(zé)人能有效追溯績(jī)效考核結(jié)果和過(guò)程指標(biāo)的問(wèn)題，從而實(shí)現(xiàn)質(zhì)量數(shù)據(jù)挖掘、動(dòng)態(tài)反饋，達(dá)到精細(xì)化、戰(zhàn)略性、信息化的部門(mén)間協(xié)調(diào)運(yùn)營(yíng)管理。質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)可以應(yīng)用外購(gòu)系統(tǒng)，也可進(jìn)行自主研發(fā)，亦可在原有系統(tǒng)上更新迭代。信息化管理對(duì)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)中的數(shù)據(jù)真實(shí)性有較高要求，質(zhì)量管理部門(mén)要聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)部門(mén)打通醫(yī)院各系統(tǒng)之間的 “數(shù)據(jù)孤島”，制定橫向及縱向總體數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，對(duì)各部門(mén)數(shù)據(jù)填寫(xiě)進(jìn)行培訓(xùn)和追蹤評(píng)價(jià)，應(yīng)確保數(shù)據(jù)庫(kù)采集的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、真實(shí)性，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)溯源。國(guó)內(nèi)學(xué)者構(gòu)建并應(yīng)用了醫(yī)院質(zhì)量管理信息化平臺(tái)，并取得了良好效果［8］。同時(shí)質(zhì)量管理部門(mén)應(yīng)充分挖掘質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)功能，不能只做簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)堆積，而要按照數(shù)據(jù)模型進(jìn)行歸類(lèi)，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析、灰色預(yù)測(cè)、回歸分析等高級(jí)數(shù)據(jù)挖掘方法，完成各指標(biāo)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和預(yù)測(cè)預(yù)警功能，從而實(shí)現(xiàn)指標(biāo)的精準(zhǔn)管控，為醫(yī)院決策提供數(shù)據(jù)支撐，提高考核結(jié)果的實(shí)用性［9］。任春麗等［10］通過(guò)信息系統(tǒng)的升級(jí)改造提升了醫(yī)院的質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)了完善的質(zhì)量管理過(guò)程控制和質(zhì)量管理工具技術(shù)相結(jié)合。

3.3 發(fā)揮質(zhì)量管控作用，提高醫(yī)院績(jī)效考核成績(jī)

質(zhì)量管理是全方位、全過(guò)程的管理，相關(guān)部門(mén)要充分利用質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)，對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)工作進(jìn)行全面考核，發(fā)揮以指標(biāo)為導(dǎo)向的質(zhì)量管理和前瞻性管理的作用，積極謀求綜合實(shí)力的整體提升和可持續(xù)發(fā)展［11］，優(yōu)化績(jī)效考核結(jié)果。以指標(biāo)為導(dǎo)向的質(zhì)量管理即通過(guò)對(duì)結(jié)果指標(biāo)的回顧性分析，做橫向和縱向比較，具體掌握指標(biāo)的發(fā)展趨勢(shì)，積極發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，尋找短板，瞄準(zhǔn)薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)用量化管理，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。前瞻性管理即將質(zhì)量管理的重點(diǎn)前移到臨床醫(yī)技后勤等科室，分解問(wèn)題出現(xiàn)的不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)、不同部門(mén)，在終末質(zhì)控的基礎(chǔ)上加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量和過(guò)程指標(biāo)的分析，可通過(guò)設(shè)置預(yù)警線(xiàn)等方式有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。目前我國(guó)包含北京協(xié)和醫(yī)院等多家醫(yī)院應(yīng)用信息化的質(zhì)量管理預(yù)警系統(tǒng)有效提高了醫(yī)療質(zhì)量［12-13］。

4 基于三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的醫(yī)院質(zhì)量管理改進(jìn)實(shí)踐

我院為天津市區(qū)級(jí)三級(jí)甲等公立醫(yī)院，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際工作特點(diǎn)，堅(jiān)持 “以患者為中心”，建立以公益性為導(dǎo)向的績(jī)效考核管理制度。以對(duì)國(guó)家及天津市的醫(yī)改政策和我院的醫(yī)療服務(wù)戰(zhàn)略導(dǎo)向進(jìn)行分析為基礎(chǔ)，形成我院特色的績(jī)效考核質(zhì)量管理體系框架（見(jiàn)圖1），構(gòu)建了系統(tǒng)化、信息化、精準(zhǔn)化的大型公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全體系。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的設(shè)計(jì)上，遵循了中國(guó)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系（CHQIS）的3個(gè)篩選標(biāo)準(zhǔn)［14］；在醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的內(nèi)涵上，參考了國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系（IQIP）［15］。以 “目標(biāo)管理”為導(dǎo)向，完善了考核指標(biāo)，同時(shí)修正了現(xiàn)有指標(biāo)計(jì)算中存在的問(wèn)題及錯(cuò)誤，確保了基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集的精確性、實(shí)用性，提升了數(shù)據(jù)的可信度。通過(guò)信息化手段進(jìn)行科學(xué)管理，自主研發(fā)了醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)（著作權(quán)登記號(hào)：2019SR1017452，見(jiàn)圖2），指標(biāo)可塑性達(dá)到95%，數(shù)據(jù)自動(dòng)采集和整合達(dá)到100%。自主研發(fā)的數(shù)據(jù)庫(kù)可自動(dòng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括時(shí)間縱向比較、科室、醫(yī)生個(gè)人橫向比較，自動(dòng)生成排序，生成包括折線(xiàn)圖、直方圖等統(tǒng)計(jì)圖表，實(shí)現(xiàn)了指標(biāo)可視化展現(xiàn)，為質(zhì)量管理切入點(diǎn)提供了依據(jù)。我院質(zhì)量管理部門(mén)發(fā)揮以指標(biāo)為導(dǎo)向的質(zhì)量管理和前瞻性管理作用，每月形成質(zhì)控報(bào)告指導(dǎo)臨床工作，同時(shí)通過(guò)預(yù)警把控醫(yī)院發(fā)展航線(xiàn)，確保醫(yī)療安全，提高服務(wù)能力。針對(duì)指標(biāo)反饋的問(wèn)題，全院開(kāi)展質(zhì)量環(huán)、品管圈等質(zhì)量改善項(xiàng)目50余項(xiàng)，全方位提高醫(yī)務(wù)人員分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力，有效改善了醫(yī)療質(zhì)量。

圖1 績(jī)效考核質(zhì)量管理體系框架

圖2 醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)

三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核推動(dòng)了我院信息化建設(shè)，帶動(dòng)了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)流程的優(yōu)化，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。2020年我院醫(yī)療質(zhì)量和工作效率得到了明顯提升，見(jiàn)表1。根據(jù)天津市衛(wèi)健委發(fā)布的44家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核結(jié)果，我院名列第7位，更進(jìn)一步明確了我院在區(qū)域范圍內(nèi)作為大型綜合醫(yī)院收治疑難危重癥的三級(jí)公立醫(yī)院定位。

5 小結(jié)

綜上所述，三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理提出了新的挑戰(zhàn)。醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)要以三級(jí)公立醫(yī)院考核為推手，明確功能定位，完善質(zhì)量管理與控制體系；充分利用信息化手段，建立質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理的系統(tǒng)化、信息化和精準(zhǔn)化；分析考核中的薄弱環(huán)節(jié)及問(wèn)題，引導(dǎo)各項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)，為三級(jí)公立醫(yī)院考核的精準(zhǔn)監(jiān)管和對(duì)策實(shí)施提供依據(jù)。