基于DRG的消化系統疾病醫保患者標準住院費用分析

張洪成 李勝利 徐 凱

徐州醫科大學附屬醫院，221002江蘇 徐州

近幾年，參保人員醫療費用過快增長已成為非常嚴峻的事實，給醫保基金帶來巨大壓力［1-2］。如何合理確定醫保患者住院費用標準，科學控制醫療費用是解決現行醫療體制存在的醫療費用增長過快的重要手段［3］。疾病診斷相關分組（diagnosis related group，DRG）在世界范圍內被公認為能夠有效控制醫療費用增長過快，同時還能保證醫療質量與服務效率［4-5］。為探討徐州市醫保住院患者費用標準，本研究擬采用DRG分組方法，以住院人次構成第4位的消化系統疾病為例，采用決策樹分析方法構建徐州市消化系統疾病醫保住院患者的病例組合模型，以此評價病例組合方案對消化系統疾病患者住院費用的解釋效果，為建立科學合理、簡單易操作的醫療費用控制標準提供科學依據，同時對于規范和引導醫療服務供方行為具有重要的現實意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于徐州市某三級甲等醫院住院病案管理系統及醫保管理信息系統，選取2018年1月1日至2019年6月30日出院并根據國際疾病分類（ICD-10）出院第一診斷為K00～K93的消化系統疾病的全部職工醫保出院病例，建立數據庫。排除標準：（1）住院天數過短（＜2 d）或過長（＞90 d）的住院患者；（2）剔除醫療總費用異常的病例，即超出（珋x±3s）范圍的病例；（3）剔除關鍵指標錯誤或不完整的病例。

1.2 研究方法

回顧性收集醫保住院患者信息資料。

1）社會經濟學特征資料：年齡、性別等。

2）臨床特征資料：出院第一診斷［以ICD-10編碼為基礎，包括①口腔、涎腺和頜疾病（K00～K14），②食管、胃和十二指腸疾病（K20～K31），③闌尾疾病（K38～K38），④疝（K40～K46），⑤非感染性腸炎和結腸炎（K50～K52），⑥腸的其他疾病（K55～K63），⑦腹膜疾病（K65～K67），⑧肝疾病（K70～K77），⑨膽囊、膽道和胰腺疾患（K80～K87），⑩消化系統的其他疾病（K90～K93）］、手術情況（手術、未手術）、次要診斷（有、無）、入院情況（一般、急）、出院轉歸（治愈、好轉、未愈、死亡）、住院期間搶救情況（有、無）、院內感染情況（有、無）。

3）醫保費用相關信息：醫保出院患者總費用等。

1.3 統計學方法

采用決策樹中卡方自動交互檢驗法（CHAID）對住院患者費用信息進行分類組合。數據分析采用PASW statistics 18.0統計軟件包處理。

2 結果

2.1 一般情況

收集到符合研究標準的病例4 675例。患者年齡19～99歲，平均（55.61±15.02）歲；男性2 926人（62.6%），女性1 749人（37.4%）；次均費用（12 028.34±8 472.92）元；平均住院天數（11.95±7.61）d。

2.2 決策樹分析

由于住院費用呈偏態分布，因此對住院費用行自然對數轉換（轉換后呈正態分布）。以自然對數轉換后住院醫療費用為因變量，以全部9個特征指標為自變量，其中出院第一診斷為第一變量進行CHAID決策樹分析。結果分為3個分類節點，分別列為分組節點1、分組節點2、分組節點3。見表1。

表1 消化系統疾病診斷分組結果及其標準住院費用

經過CHAID決策樹分析，消化系統疾病共被分為5個疾病類別，21個疾病診斷相關組。模型的RIV值為19.1%，說明在實際消耗總醫療費用中，絕大部分（89.9%）都可由該決策樹模型進行解釋。在9個指定的自變量中，最終模型中包含5個自變量，即出院主要診斷、次要診斷、年齡、出院轉歸及入院病情，其余4個自變量因對模型作用沒有統計學意義，而從最終模型中刪除。在5個自變量中，住院患者有無手術、是否存在合并癥、入院病情、年齡及是否搶救是影響消化系統疾病住院費用的主要因素。標準費用按照決策樹分析結果定義為各病例組合內部費用的中位數。我們把各病例診斷相關組合內部費用75%分位數的費用作為分界值，＜75%分位數的病例醫療費用視為正常醫療費用，＞75%分位數的病例醫療費用歸屬于非正常醫療費用。結果顯示超標住院人次1 161人次，超標總費用849.6萬元，占住院總費用的15%。

3 討論

DRG主要原理是通過引入能夠反映病人臨床特征、醫療資源消耗或其他一系列能夠體現分組目標的相關指標的各類變量對各類疾病進行科學的分類組合［6-7］。經過DRG分組后，各類DRG間病例在分組變量指標上差異明顯，但各診斷相關組內病例的特征具有很高相似度。由此，DRG是一種相對合理的醫療費用管理方法和相對客觀的醫療質量評價方法，利用它可以方便地對醫療質量進行評價和管理［8-10］。DRG已經被全球越來越多的國家證明可以有效降低醫療費用增長。為此，深入研究并施行適合本區域疾病譜特點的DRG方案，對于控制醫療費用快速增長是一種切實可行的措施。

本研究以消化系統疾病醫保出院患者為樣本，分析消化系統疾病醫保住院患者病例組合方案。統計結果表明，在9個指定的自變量中，其中5個自變量納入了最終模型，按順序為出院主要診斷、年齡、次要診斷、出院轉歸情況及入院病情。可分成21個診斷相關組，各組合方案的標準費用可作為醫療保險機構對醫療服務機構醫療費用控制的參考依據；也可將本研究使用的方法在其他疾病推廣應用，完善后形成一套較為完整的標準住院費用體系，在醫院內部制定合理的住院費用標準，進而規范和引導醫療服務行為。醫院自身應加強內部管理，杜絕 “急病慢治”“小病大治”“輕病久治”的現象［11］。由此可見，通過DRG病例組合可有效提高醫療供方的積極性，從而督促醫療機構自身從科室及醫務人員2個層面進行精細管理，不斷提高醫療服務質量和效率，并最終形成醫療機構經營活動的自我約束及自我調節機制。同時該研究也對DRG分組方法的本土化進行了嘗試，為后續相關研究提供了方法學的借鑒；也為醫療保險等相關機構制定適合自身國情的付費方式，切實降低醫療費用提供了科學依據。

此次研究的局限性在于以一家醫療機構住院費用為依據。后續研究應當與該市其他醫療機構的住院費用數據進行比較，更有利于整體分析該市基于DRG住院醫療費用水平的高低，深入分析造成不同醫療機構之間差異的主要影響因素，為醫療保險等相關機構制定科學合理的付費標準提供參考依據；也為醫院自身進行成本控制及醫療質量管理提供有益的借鑒。