應用VSD聯合腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部潰瘍創面的效果觀察

朱婷婷，程新德，朱云琳，馬紅麗，張 莉，岳 魁

（蚌埠醫學院第二附屬醫院燒傷整形科，安徽 蚌埠 233017）

足踝部潰瘍創面是整形外科常見疾病，其發生原因多樣，主要由各類外傷引起，如車禍傷、機器絞傷及重物砸傷等[1]。此外，隨著社會經濟發展水平的提高，糖尿病導致的下肢難愈性下肢潰瘍也日漸增加。由于下肢是負重器官，脛前及足踝部皮膚菲薄，血供較差，缺乏較厚肌肉覆蓋保護，遭受創傷后常會形成較大創面并常伴深部肌腱及骨骼外露，傷口長期遷延不愈致感染風險大大增加，嚴重影響患者的生活質量[2]。自1992年Masquelet[3]等首次應用腓腸神經營養血管皮瓣逆行修復下肢創面并獲得滿意效果，此技術在臨床廣泛開展，但皮瓣修復手術對創面清潔度要求較高，足踝部潰瘍創面常伴感染，通過常規清創換藥方法不能完全滿足皮瓣移植要求，Fleischmann[4]等提出了應用VSD（vacuum sealing drainage，VSD）技術可改善污染創面微循環，提升創面清潔度，促進肉芽組織增生，為創面進行二期修復提供良好基礎。現我科采用VSD 聯合腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部潰瘍創面并取得了比較滿意的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以2016年01月至2020年12月我科收治足踝部潰瘍創面患者32 例為研究對象，納入標準:①患者均具備手術指征；②所有患者均簽署知情同意文件；③經醫院倫理委員部門批準執行。排除標準：①患有嚴重肝腎疾病及凝血功能障礙或其他嚴重疾病不適宜手術者；②伴有精神類疾病者；③不同意此類手術者。采用隨機編號法將32 例患者隨機分為觀察組及對照組，兩組各16 例，其中觀察組男7 例，女9 例，年齡13 歲-71 歲，平均年齡57.9 歲，對照組男8 例，女8 例，年齡16 歲～67 歲，平均年齡62.3 歲，創面范圍5cm×7cm～10cm×12cm，經統計學方法計算，兩組患者數據無明顯統計學差異（P＞0.05）,可行對比研究。

1.2 手術方法

①術前準備：患者入院后完善各項常規術前檢查，創面行分泌物培養，若創面伴感染，根據結果及藥物敏感試驗行全身抗感染治療，糖尿病患者嚴格控制血糖，嚴重營養不良患者輸注人血白蛋白糾正負氮平衡，貧血患者輸血治療以調整患者機體狀況滿足手術要求。局部創面定期換藥，促進肉芽組織生長，觀察組患者盡早行清創+VSD 手術,對照組加強換藥至創面肉芽組織生長良好后行腓腸神經營養血管皮瓣修復手術，術前均需采用多普勒血流探測儀標記腓腸神經伴行動脈位置與主要終末穿動脈吻合點。②清創術+VSD 術：根據患者病情采用全身麻醉或腰硬聯合麻醉，術區常規消毒鋪巾，以雙氧水、鹽水及稀碘伏鹽水反復沖洗創面至相對清潔，常沿創面邊緣擴大0.5cm 以11 號尖刀片或電刀清除創面壞死物質及不平整的肉芽組織，徹底止血后再以碘伏、雙氧水和鹽水清潔創面，觀察組根據此時創面大小剪裁合適尺寸VSD 多孔泡沫材料,完全覆蓋創面后縫線固定邊緣，透明敷貼粘至皮膚確保密閉，引流管與負壓吸引器連接，保持沖洗管及引流管持續通暢，中心負壓維持在40-60kPa，囑患者術后抬高患肢，1 周左右打開VSD 根據肉芽組織生長狀況決定是否更換VSD 或者行腓腸神經營養血管皮瓣修復創面。對照組經清創后常規換藥至肉芽組織生長良好。③皮瓣的切取以及轉移：以腘窩中點至外踝內側緣連線為皮瓣中軸，依據術前多普勒超聲標記點及創面缺損面積，在中軸線上于小腿下2/3 段確定皮瓣大小，以無菌紗布為參照，旋轉紗布以確定皮瓣最遠端距離及蒂部旋轉角度，注意蒂部最近端盡量高于外踝上方6cm 水平，龍膽紫畫線標記。沿標記線依次切開皮膚層及脂肪層，注意在蒂部脂肪深層向兩側適當剝離，顯露小隱靜脈，沿其兩側各1.5cm。縱向切開皮下及深筋膜作為皮瓣蒂部，蒂部包含小隱靜脈、腓腸神經及腓腸神經營養動脈。可不必過度分離蒂部，避免蒂部血管損傷。切開皮瓣周圍組織，在遠端找出小隱靜脈并結扎，于深筋膜下掀起皮瓣及蒂部，觀察皮瓣有無遠端皮膚無蒼白及發紺，指壓毛細血管反應良好及無明顯活動性出血后旋轉皮瓣至創面，將皮瓣基底與創面間斷縫合固定確切后再將皮瓣邊緣進行無張力間斷縫合，若皮瓣出現蒼白等血液循環障礙，以溫鹽水紗布外敷皮瓣至血液循環恢復再行皮瓣轉移及縫合。④術后處理：術后使用抗生素預防感染、活血及營養支持治療，抬高患肢，避免皮瓣受壓，烤燈照射皮瓣保暖，密切觀察皮瓣顏色，預防血管危象，定期清潔，48h 內拔除引流橡皮條，檢查供瓣區皮片加壓包或VSD 是否松動，2 周后拆除加壓包或VSD 材料，待皮瓣及供瓣區皮片完全成活后早期使用凡士林乳霜保濕劑抗瘢痕增生藥物并囑患者早日進行功能鍛煉。

1.3 觀察指標

比較兩組患者住院時長、換藥次數、手術次數及住院費用；比較術后皮瓣感染率、壞死率及術后1年內潰瘍復發率。

1.4 統計學處理

計量資料以±s示，采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組數據臨床指標對比

觀察組患者住院時長、換藥次數、手術次數及住院費用均明顯少于對照組，差異均有統計學意義，詳見表1。

表1 兩組數據臨床指標對比

2.2 兩組數據并發癥指標對比

觀察組患者術后皮瓣感染率、壞死率及術后復發率均明顯低于對照組，差異均具有統計學意義，詳見表2。

表2 兩組數據并發癥指標對比

2.3 典型病例圖片

見圖1-圖4。

圖1 左足踝部外傷后創面

圖2 術前皮瓣設計

圖3 2次VSD+清創術術后創面條件

圖4 術后2 周皮瓣及植皮區間斷拆線改善及術中皮瓣切取后轉移

3 討論

皮膚軟組織缺損是臨床常見病損，下肢潰瘍創面往往因其解剖部位特殊及血供較差而行成難以一期組織移植或皮瓣修復的慢性創面[5]。由于小腿及足部功能的維持對患者生活質量的影響至關重要，而慢性創面的修復是一個復雜且漫長的過程，與創面部位、局部微循環及是否感染等因素密切相關，所以在治療足踝部潰瘍創面時需綜合考慮患者的全身狀況、局部的創面條件以及經濟狀況選擇適當的手術方法以恢復患者皮膚軟組織的完整性以及肌肉的運動功能[6]。慢性創面的基本治療原則是徹底清除局部壞死組織、控制感染、充分引流、改善局部血供、促進肉芽組織增生等。其中充分引流起著至關重要的作用。與傳統的換藥相比，使用VSD 作為術后創面主要引流方式有其獨特的優勢：①高分子材料及透明敷貼將創面形成封閉的環境，組織創面與外界接觸，減少創面與外界接觸，避免局部滲液聚集，減少細菌存活，降低污染，保持創面相對清潔[7]；②在負壓作用下，創面組織液被吸引至體外，減少了局部組織水腫及毛細血管損傷，小血管后負荷降低，創面血流量增加[8]；③負壓與創面之間產生的機械力可增強細胞分裂能力，刺激血管再生，進一步增加創面局部血供[9]；④減低組織間壓力及創面周圍氧張力，刺激細胞分泌纖溶蛋白激活物溶解纖維蛋白，利于清除壞死組織，促進膠原纖維增生[10]。此外，負壓吸引放置周期較長，減輕患者日常換藥的痛苦及醫務人員工作量且敷料顏色及引流液體性狀肉眼可見，便于日常護理及觀察。

大量解剖學研究表明，腓腸神經營養血管皮瓣作為臨床修復足踝部潰瘍創面的有效方法，不僅因其解剖位置恒定，血運充足，皮瓣設計靈活及切取方便，可運用面積較大，而且皮瓣切取后小腿主要血管基本不受影響，不妨礙足部血運[11]。此外，皮瓣可保留充足的皮下組織，能不同程度恢復受區感覺恢復，皮瓣切取后供區為肌肉組織，血流豐富，為移植皮片存活提供了良好的基底條件。此外，采用帶蒂腓腸神經營養血管皮瓣修復下肢潰瘍創面較游離皮瓣移植修復術來說，顯微技術要求較低，縮短手術時間，大大降低了手術風險。我科在術前設計皮瓣面積時依據創面大小相對擴大約20%以保證皮瓣轉移后行無張力縫合，針對肥胖的女性患者，由于皮下脂肪含量較高，此時皮瓣設計時面積再進行適當擴大。皮瓣切取時蒂部一般不對腓腸神經營養血管蒂進行分離，避免損傷皮瓣血供致皮瓣壞死。但本手術方法也存在一些不足，如：①供區缺損多使用游離皮片移植修復，若患者為瘢痕體質，術后瘢痕增生較明顯，雖及時使用抗瘢痕增生藥物但效果并不理想；②因皮瓣切取后局部神經缺失致感覺障礙[12]；③部分患者也會出現術后皮瓣外形臃腫，需再次手術修復[13]。針對逆行皮瓣靜脈回流障礙及腓腸神經支配區域感覺缺失等問題，徐建煒[14]等人建議將小隱靜脈與大隱靜脈進行端端吻合、腓腸神經與隱神經行端側吻合，此術式在臨床也取得一定效果。

通過我科對32 例患者的實驗對比也可以觀察出，相對于對照組，觀察組患者創面的換藥及手術次數及住院時間明顯減少，住院總費用也相對降低。術后患者皮瓣并發癥及復發率減少。可見，使用VSD 材料聯合腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部潰瘍創面可明顯提高手術有效率。

綜上所述，使用VSD 聯合腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部潰瘍創面可有效改善創面條件，促進皮瓣成活，減少住院費用、手術次數及縮短住院時間，減少并發癥的發生率，適合在臨床上大力推廣和普及。