超聲引導下經皮靜脈球囊擴張術在維持性血液透析動靜脈內瘺狹窄中的應用

黃榮茂

（欽州市第一人民醫院，廣西 欽州 533000）

維持性血液透析患者的字體動靜脈內瘺是其賴以生存的"生命線"，也是臨床公認的理想血管通路[1]。血管通路良好的生理功能，能有效延長患者生存期，還能降低其痛苦，提升日常生活質量。但隨著長時間透析治療、病程的延長，經過反復穿刺，會產生局部增生、瘢痕形成，少數患者血管通路中會形成纖維鞘、血栓，從而導致內瘺狹窄或堵塞[2]。針對該類患者以往臨床往往使用外科手術切除后或更換部位重建，但該方式會造成血管資源耗費，給患者帶來較大的痛苦。現如今，隨著醫療水平的迅猛發展，超聲引導下經皮靜脈球囊擴張術（percutaneous tranluminal angioplasty，PTA）在臨床應用廣泛[3]，逐漸成為動靜脈內瘺狹窄的首選治療措施。為此，本文就超聲引導下PTA 治療動靜脈內瘺狹窄的臨床效果進行分析，以便為臨床治療提供可靠的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2020年11月～2021年8月收治的動靜脈內瘺狹窄患者40 例作為研究對象，其中男性23 例，女性17 例，年齡30～75 歲，平均（56.17±1.54）歲，透析時間6 個月～4年，平均（1.85±0.67）年。內瘺狹窄診斷標準[4-5]：術前經彩色多普勒超聲血流何曾想檢查提示內瘺狹窄程度超過1/2，內徑絕對值≤2.5mm，同時合并以下狀況：①透析過程中血流量降低，靜脈壓提升，影響透析充分性；②內瘺搏動顯著減緩或消失，血管雜音。

1.1.1 入組標準

①每周透析次數≥1 次；②手術經本院倫理委員會審批；③患者臨床檢查資料完整；④患者及其家屬對本手術知情，并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準

①合并精神疾病、認知障礙的患者；②；伴有凝血功能障礙的患者；③存在肝素藥物過敏史或臨床治療禁忌史的患者。

1.2 方法

入組患者均開展超聲引導下PTA 治療，協助患者選擇仰臥位，確立穿刺點（往往為肘關節下5cm 處），常規消毒、鋪巾，使用利多卡因（2%）浸潤麻醉，根據動靜脈內瘺后血管狹窄處的內徑、長度選擇合適粗細及長度的球囊導管。超聲探頭涂耦合劑后套入無菌套內，超聲引導下選擇距狹窄處約5～10cm 處的內瘺血管作為穿刺點，局部麻醉,如狹窄處近動脈端，從近心端向狹窄處穿刺；如狹窄處近靜脈端，則從遠心端向狹窄處穿刺，緩慢放置導絲，移除穿刺針，順延導絲放入導絲，在超聲引導下確立導絲處于內瘺狹窄處，將球囊沿導絲置入（選擇內瘺正常血管內徑1.1 倍的球囊），加壓擴張球囊直至球囊完全打開無切跡，連續擴張3 次，30～90s/次。在超聲直視下確認血流通暢、狹窄消失，撤出球囊、導絲及穿刺鞘，縫合穿刺口，使用無菌敷料覆蓋。

1.3 觀察指標

詳細記錄治療前后動靜脈瘺狹窄處內徑、透析血流量、內瘺自然流量，并記錄瘺再狹窄狀況。

1.4 統計學處理

采用SPSS19.0 統計軟件對所得數據進行分析處理，計數資料采用百分比表示，卡方檢驗，計量資料用（±s）表示，t檢驗，以P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 整體治療效果

術前經檢查40 例患均確診為動靜脈內瘺狹窄，其中1例患者內瘺雜音、震顫基本消失，6 例內瘺雜音、震顫降低；術后患者內瘺出可感受明顯震顫、可聞及雜音，均于術后0～5d首次使用內瘺進行維持性血液透析治療。

2.2 治療前后動靜脈瘺狹窄處內徑、透析血流量、內瘺自然流量比較

相較于治療前，治療后患者狹窄處內徑、透析血流量、內瘺自然流量均明顯提升，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1：

表1 治療前后動靜脈瘺狹窄處內徑、透析血流量、內瘺自然流量比較（n=40，±s）

表1 治療前后動靜脈瘺狹窄處內徑、透析血流量、內瘺自然流量比較（n=40，±s）

時間治療前治療后tP狹窄處內徑（mm）1.34±0.29 3.02±0.28 26.358 0.001透析血流量（ml/min）157.65±25.71 203.37±14.67 9.769 0.001內瘺自然流量（ml/min）297.78±43.68 589.83±59.76 24.953 0.001

3 討論

現如今，隨著人們生活習慣、飲食結構的改變，再加之老齡化問題加劇，慢性腎臟疾病的發病率也隨之逐年上漲。有相關研究顯示[6]，我國≥18 歲人群慢性腎臟疾病發病率高達10～15%，部分患者最終會發展至終末期腎臟病。現如今，臨床針對該類患者主要給予維持性血液透析，而動靜脈內瘺是保障透析治療順利開展的保障。與其他血管通路相比，使用動靜脈內瘺開展血液透析的患者生存時間相對較長并發癥低，且通路維護費用低[7]。但由于在治療過程中，反復穿刺而致的靜脈壁長期損傷-修復-在損傷循環狀態，造成血管壁內膜增生、纖維組織增生及附壁血栓形成，導致內瘺狹窄甚至閉塞，引發透析血量不足、功能不良，對患者的治療質量造成負性影響，對其生命安全構成極大的威脅。

以往臨床對動靜脈內瘺狹窄患者使用外科手術重建治療，但該治療方式手術創傷較大，具有較顯著的疼痛癥狀，且術后感染風險高，易導致自身血管受損，損耗寶貴的血管資源；同時內瘺成熟時間相對較長，影響治療進程。而近年來，PTA 逐漸在內瘺狹窄治療中廣泛應用，成為該病治療的首選方案。血管超聲造影技術是內瘺血栓形成及狹窄程度評估的金標準，以往PTA 治療通常使用數字減影血管造影引導，但該方式屬于侵入性檢查，極易出現出血、水腫、造影劑滲漏等不良事件。傳統的人工動靜脈造瘺后血管狹窄球囊擴張術是在介入科X 線下開展的，手術時間較長，術者及患者均受到射線輻射，而且期間使用造影劑，對患者的肝腎有一定損害，同時增加患者醫療費用。隨著目前影像學技術的提升，超聲技術的應用范圍逐漸擴展，其是一種無創操作。超聲引導下開展PTA 治療，能使醫師在直視下確立狹窄位置、所需球囊體積，且對設備要求相對較低。高頻超聲分辨率高，無論是評價血管通路的狹窄程度還是實時觀察球囊擴張的效果都有一定的優勢，且無需造影劑，減少患者的損害及避免了對術者及患者的放射線的輻射，同時減輕患者經濟負擔[9]。此外，該治療方式還能在治療完畢后立即對治療效果進行評估，掌握內瘺血流狀況。本次研究結果顯示，術后所有患者內瘺功能恢復，同時治療后患者動靜脈瘺狹窄處內徑、透析血流量、內瘺自然流量明顯高于治療前，且均于治療后0～5d 內恢復血液透析治療。說明針對內瘺狹窄患者使用超聲引導下PTA是一種可行的措施。說明超聲引導下開展PTA 治療具有良好的臨床應用效果，其能促使患者達到充分透析的基礎要求，有效提升治療效果。黃春香等人[8]研究顯示，針對自體動靜脈內瘺狹窄患者開展超聲引導下球囊擴張術治療，其治療效果良好，且隨訪1年再狹窄發生率為22.73%。其可能是因該治療措施中使用的球囊，對血管進行物理學擴張，造成血管機械性損傷，手術完畢后，由于血管壁具有彈性，管壁回縮，且血管壁平滑肌細胞與蛋白多肽等細胞外基質增加、血管內膜修復，從而引發損傷處血管再狹窄。但本次研究尚未對該治療方式的遠期療效進行闡述，望日后臨床進一步進行探討。

總而言之，將超聲引導下PTA 應用于動靜脈內瘺患者，可有效恢復血管通路功能，創傷小，節約患者血管資源，具有較高的安全性。超聲診斷血管狹窄的敏感性較好、特異性較強，對設備、場所的要求和費用較低，既能較好地顯示管腔內情況，又可以較好地將血管壁及血管腔外結構及導絲、球囊以及導管行進狀態等顯示出來，血管穿孔等并發癥明顯減少，避免了使用造影劑的輻射。但該治療方式仍存在一定缺陷，需日后臨床進一步探討，從而提升該治療方式的整體效果及遠期療效。