ICU 患者多重耐藥菌感染及危險因素分析

□ 王瑩 WANG Ying 孫春梅 SUN Chun-mei 賈云華 JIA Yun-hua

重癥監護病房(intensive care unit，ICU)住院患者具有病情危重、自身免疫力低下、侵入性操作治療多、廣泛應用抗生素等特點[1]，使得其院內感染率及耐藥菌率明顯高于其他住院病區，成為多重耐藥菌(multidrug resistant organism，MDRO)感染的重災區。MDRO 對各種抗生素產生耐藥性，給ICU 抗感染治療帶來嚴重挑戰，增加了臨床救治危重癥患者的難度[2]；ICU 住院患者發生MDRO 感染，不僅延長其住院時間和加重經濟負擔，而且還會增加患者的痛苦、病死率，造成病區MDRO 感染的局部爆發和流行[3]。本研究對ICU 收治的3674 例患者進行回顧性調查，分析MDRO 感染的特點，篩選影響MDRO 發生的相關高危因素，提出防控措施。

資料與方法

1.一般資料。選取2018 年1 月—2020 年12 月在恩澤醫院ICU 收治的3674 例住院患者進行回顧性調查，納入標準：(1)均為ICU 住院患者；(2)年齡≥18 歲；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)入住ICU 前已發生醫院感染或MDRO 感染者；(2) ICU 住院期間48 小時內死亡者；(3)中途轉院或自動出院者；(4)臨床資料缺失者等。3674 例ICU 住院患者均進行了細菌培養和耐藥菌株檢測，其中男2180 例，女1494例；年齡21～92 歲，平均67.90±10.81 歲；依據ICU 患者是否發生MDRO 感染，將其分為MDRO 感染組311 例和非MDRO 感染組3363 例。

2.研究方法。采用回顧性調查法，對患者的住院病歷、醫院感染管理系統、其他記錄等進行檢索和分析，主要收集的資料包含患者的性別、年齡、慢性肺部疾病、糖尿病、高血壓、心血管疾病、腦血管疾病、意識障礙、吞咽功能障礙、胃管鼻飼、有創機械通氣時間、中心靜脈置管、低白蛋白血癥、使用多種廣譜抗菌藥物、使用抑酸制劑、使用糖皮質激素、住院時間、ICU 住院時間、藥敏試驗結果、耐藥菌株分布、MDRB 感染部位、MDRB 感染情況等。MDRO 感染診斷符合《ICU 多重耐藥菌防控：指南與實踐》中的相關診斷標準[4]。

3.統計學處理。根據SPSS23.0 進行數據分析，單因素分析組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用逐步Logistic 回歸法；p＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1.ICU 患者MDRO 感染分布。對3674 例ICU 患者進行回顧性調查分析，發現有311 例患者發生了MDRO 感染，其發生率為8.46%。感染部位分布：呼吸道感染152 例(48.87%)、泌尿道感染70 例(22.51%)、胃腸道感染47 例(15.11%)、血液系統感染30 例(9.65%)、其他部位感染12 例(3.86%)。多重耐藥菌分布：311 例MDRO 感染病例中檢測出多重耐藥菌1176 株，肺炎克雷伯菌334 株(28.40%)、大腸埃希菌283株(24.06%)、鮑曼不動桿菌196 株(16.67%)、銅綠假單胞菌140 株(11.90%)、金黃色葡萄球113 株(9.61%)，其他110株(9.35%)。

2.影響ICU 患者發生MDRO 感染的單因素分析。單因素分析顯示，患者是否有慢性肺部疾病、糖尿病、高血壓、心血管疾病、意識障礙、吞咽功能障礙、胃管鼻飼、中心靜脈置管、低白蛋白血癥、使用多種廣譜抗菌藥物、使用抑酸制劑、使用糖皮質激素及有創機械通氣時間、ICU 住院時間等是ICU患者發生MDRO感染的影響因素(p＜0.05)。見表1。

表1 ICU 患者感染MDRO 單因素分析[n(%)]

3.影響ICU 患者發生MDRO 感染的多因素分析。以ICU患者是否發生MDRO 為因變量(非MDRO=0，MDRO=1)，將單因素分析有統計學差異的14 個因素作為自變量，采用多因素逐步Logistic 回歸法，模型篩選納入、剔除標準分別為0.05、0.10。結果顯示，慢性肺部疾病、意識障礙、吞咽功能障礙、有創機械通氣時間、低白蛋白血癥、使用多種廣譜抗菌藥物、ICU 住院時間是ICU 患者發生MDRO 感染的危險因素(p＜0.05)。

表2 ICU 患者感染MDRO 多因素Logistic 回歸分析

討論

本研究顯示，3674例ICU患者MDRO感染率高達8.46%，感染部位以呼吸道為主，耐藥病原菌感染以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌為主，這與朱振良等人[5]報道ICU 患者MDRO 感染率為7.28%較為接近，且感染部位、耐藥病原菌分布等結果較為吻合，由此可見，MDRO 感染發生率在ICU 住院患者中居高不下，應引起臨床醫護人員的關注和重視。多因素分析結果顯示：(1)慢性肺部疾病：如慢阻肺、慢性支氣管炎、肺氣腫等，其發生呼吸道感染和MDRO 感染的風險較高，這可能是由于慢性肺部疾病有反復的呼吸道感染、抗菌藥物使用普遍[6]，易在呼吸道出現耐藥菌并定植，并通過氣管插管、鼻胃管、呼吸機等，將耐藥菌帶入體內而發生MDRO 感染。(2)意識障礙和吞咽功能障礙：ICU 患者意識障礙、吞咽障礙等發生率較高，意識障礙會引起患者咳嗽反射能力減弱，導致胃食管反流，出現嗆咳或誤吸[7]；吞咽出現困難，患者無法自助排痰或口腔分泌物，定植在鼻咽部位或胃腸道的病原菌發生遷移，易發生誤吸、嗆咳、胃腸道反流等[8]，從而導致肺部MDRO 感染。(3)有創機械通氣時間：ICU 住院患者使用機械通氣比例較高，可以改善患者的通氣及缺氧狀況，提高肺功能，但有創機械通氣需要建立人工氣道、呼吸機輔助通氣會損傷咽喉部位的黏膜防御屏障[9]，使得定植在咽喉部、氣道上的耐藥病原菌進入人體而發生MDRO 感染。(4)低白蛋白血癥：這反映患者的免疫力低下，尤其是老年患者，其基礎疾病較多(糖尿病、心腦血管疾病、腎臟疾病、慢性肺部疾病、白血病等)，再加上機體免疫力下降，抗感染能力較低[10]，耐藥菌容易入侵人體而誘發MDRO 感染。(5)使用多種廣譜抗菌藥物：廣譜抗菌藥物種類及其使用時間均是ICU 患者MDRO 感染的獨立危險因素。抗菌藥物的選擇性壓力被認為是誘導細菌產生耐藥性的一個重要原因，在耐藥菌的產生過程中起到了篩選優勢耐藥菌的作用。細菌獲得性耐藥包括染色體和質粒介導的耐藥性，且以后者最為常見[11]，促使敏感性病菌被滅活，而誘導優勢耐藥菌快速繁殖，從而導致MDRO 感染的發生。(6) ICU 住院時間：由于ICU 病房環境中耐藥病原菌較多、有創侵入性檢查操作較多、患者病情危重及免疫力低下等，住院時間越長，患者直接或者間接接觸耐藥病原菌的機會就越多[12]，從而導致MDRO 感染的風險就越大。

綜上所述，ICU 住院患者具有較高的MDRO 感染率，應根據MDRO 感染特點、耐藥病原菌分布及其高危因素，建議采取以下防控措施：嚴格遵循ICU 病房院感管理制度，實施無菌操作流程，重視感染者的隔離制度和手衛生制度；加強基礎疾病和原發性疾病的治療，給予綜合營養支持，提高患者的機體免疫力水平；嚴密監測病原菌尤其是MDRO 檢測，盡早發現、診斷并隔離MDRO 感染者或者定植者，定期消毒病房環境，避免MDRO 在病房播散；避免長期使用多種廣譜抗菌藥物，并加強對抗菌藥物的耐藥菌株檢測，指導和促進抗菌藥物的合理使用；嚴格把握侵入性操作(呼吸機、氣管插管、導管等)的指征，實行醫療器械無菌操作流程，加強氣道、口腔、導管等管理和護理[13]；加強呼吸機管理，盡量選擇無創機械通氣治療，壓縮機械通氣時間，縮短ICU 住院時間，減少ICU 病房MDRO 交叉感染風險。