經(jīng)胸骨切跡入路腔鏡甲狀腺手術(shù)對(duì)比傳統(tǒng)開放手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌療效分析

王毅

(攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院甲乳外科，四川 攀枝花 617000)

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是常見的甲狀腺上皮源性惡性腫瘤，約占90%[1]。PTC生長(zhǎng)緩慢，具有相對(duì)惰性的生物學(xué)行為，發(fā)生局部侵襲或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的概率較低，大多數(shù)患者經(jīng)傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療具有良好預(yù)后，生存率較高[2]。但傳統(tǒng)開放性手術(shù)的切口較長(zhǎng)，形成較為明顯的頸部疤痕，增加患者心理負(fù)擔(dān)[3]。在微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展及人們美容需求日益增加的背景下，腔鏡甲狀腺手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)由于具有切口小、操作簡(jiǎn)便的特點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中[4]。研究[5]表明，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)切口長(zhǎng)度較小，美容效果較好。腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)用于治療甲狀腺疾病雖已取得較好臨床效果，但對(duì)于治療PTC的臨床療效仍存在爭(zhēng)議。本研究旨在對(duì)比分析經(jīng)胸骨切跡入路腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療PTC療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2020年5月于攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行治療的110例PTC患者為研究對(duì)象，依據(jù)手術(shù)方式不同分為對(duì)照組(n=57)和觀察組(n=53)。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者知情同意，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次進(jìn)行手術(shù)治療；(2)年齡18～75歲；(3)經(jīng)術(shù)前評(píng)估確認(rèn)為淋巴結(jié)陰性；(4)經(jīng)術(shù)前B超或穿刺檢查提示為甲狀腺癌；(5)術(shù)后病理檢查確認(rèn)為PTC。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)頸部或上胸部手術(shù)史；(2)合并其他惡性腫瘤；(3)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)妊娠及哺乳期婦女。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者仰臥位，肩部墊高使患者頭后仰，氣管插管全身麻醉；取胸骨切跡水平正中上方做6～8 cm橫向切口，逐層切開頸闊肌及頸白線，牽拉胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，暴露甲狀腺及峽部，鈍性分離甲狀腺真假被膜，游離甲狀腺，結(jié)扎周圍血管，結(jié)扎時(shí)注意緊貼腺體上下極，注意保護(hù)喉上及喉返神經(jīng)，注意結(jié)扎甲狀腺下極血管時(shí)保留甲狀旁腺供給血管；根據(jù)病灶位置進(jìn)行腺葉切除+峽部切除術(shù)、甲狀腺全切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)，清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)；沖洗創(chuàng)面、止血，留置引流管并使用可吸收線逐層縫合，固定引流管，包扎切口；術(shù)后密切觀察引流液量及引流液顏色，視情況拔除引流管。觀察組：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者仰臥位，肩部墊高使患者頭后仰，氣管插管全身麻醉；取胸骨大凹上方2 cm做2～4 cm橫向切口，分離皮瓣，逐層切開頸闊肌及頸白線；建立操作空間，使用30 °硬質(zhì)腔鏡(5 mm)，超聲刀緊貼甲狀腺凝結(jié)切斷甲狀腺中血管及甲狀腺上血管；游離甲狀腺并注意保護(hù)喉上及喉返神經(jīng)；切除病灶，注意避開甲狀旁腺，清掃周圍淋巴結(jié)；沖洗創(chuàng)面、止血，鏡下逐層縫合，留置引流管；術(shù)后操作同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、拔管時(shí)間、住院時(shí)間；(2)手術(shù)應(yīng)激指標(biāo)：于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d抽取患者空腹靜脈血5 mL，室溫靜置15 min后， 4 500 rpm離心10 min取血清，冰箱-20 ℃保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫分析法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、丙二醛(MDA)水平及超氧化物歧化酶(SOD)活性，試劑盒均購(gòu)自深圳子科生物科技有限公司(貨號(hào)：ZK-H064、ZK-H238、ZK-H936、ZK-H294)，操作嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行；(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：包括切口出血、暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷、切口感染等；(4)術(shù)后美容效果：于術(shù)后6個(gè)月使用美容效果評(píng)分系統(tǒng)(numerical score system，NSS)評(píng)價(jià)術(shù)后切口瘢痕美觀滿意度，由患者本人進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)范圍0～10分，得分越高則滿意度越高；同時(shí)測(cè)量瘢痕長(zhǎng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、拔管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者手術(shù)應(yīng)激指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前1 d及術(shù)后1 d、3 d的TNF-α、IL-6、MDA、SOD水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1 d及術(shù)后3 d，觀察組NF-α、IL-6、MDA水平低于對(duì)照組(P<0.05)，SOD水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 兩組患者術(shù)后美容效果比較

觀察組NSS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，瘢痕長(zhǎng)度小于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后美容效果比較

3 討論

隨著社會(huì)不斷發(fā)展，人們對(duì)術(shù)后疤痕的關(guān)注度日益增加，傳統(tǒng)開放型甲狀腺手術(shù)雖然具有良好的治療效果，但術(shù)后傷口大、恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)、頸部疤痕明顯，給患者帶來較大心理壓力[6]。研究[7-8]發(fā)現(xiàn)，手術(shù)應(yīng)激所產(chǎn)生的免疫應(yīng)答可影響機(jī)體恢復(fù)。因此，在保證療效的前提下，如何減小手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)恢復(fù)及隱蔽術(shù)后疤痕已成為醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)內(nèi)容之一。腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)可使手術(shù)視野更加清晰，在一定程度上減少對(duì)周圍神經(jīng)血管的損傷，且腔鏡輔助能由于放大作用能及時(shí)處理甲狀腺切除后的微小滲血，減少出血風(fēng)險(xiǎn)[9]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療方式相比，腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)可提供較好的手術(shù)操作空間，且手術(shù)切口較小[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量、拔管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，提示了腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)可促進(jìn)PTC患者術(shù)后恢復(fù)。丁科等[12]研究結(jié)果顯示，腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)與開放手術(shù)的住院時(shí)間無差異，與本研究不同，可能與術(shù)后恢復(fù)受到患者身體狀況、術(shù)后護(hù)理質(zhì)量等多種因素影響有關(guān)。兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)未降低淋巴結(jié)清掃的范圍和完整性。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)治療PTC安全性良好。

手術(shù)應(yīng)激可激活免疫系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，增加炎癥因子如TNF-α、IL-6釋放；生物膜受氧自由基攻擊后產(chǎn)生MDA，其水平的高低可反應(yīng)機(jī)體氧化損傷的程度；SOD為機(jī)體重要的抗氧化物質(zhì)，可清除體內(nèi)過多的氧自由基[13-14]。因此，通過對(duì)血清TNF-α、IL-6、MDA、SOD水平的檢測(cè)，可評(píng)估手術(shù)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)程度。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d的血清TNF-α、IL-6、MDA水平低于對(duì)照組(P<0.05)，SOD水平高于對(duì)照組(P<0.05)，提示與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)較小。分析原因可能有以下三點(diǎn)：(1)腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)切口較小，雖然手術(shù)過程在皮下分離建造手術(shù)空間，但分離操作是在淺層與深層筋膜之間進(jìn)行，在一定程度上減少對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷，減輕應(yīng)激反應(yīng)；(2)腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)過程中使用超聲刀進(jìn)行分離、切割和止血，對(duì)機(jī)體損傷更小；(3)腔鏡放大作用使術(shù)野更加清晰，避免了對(duì)甲狀腺周圍神經(jīng)進(jìn)行不必要的切割，進(jìn)一步減輕手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)。

手術(shù)瘢痕是甲狀腺癌患者較為關(guān)心的重點(diǎn)之一，瘢痕的形成與切口位置、皮膚類型、縫合技術(shù)等有關(guān)[15-16]。而甲狀腺癌手術(shù)切口位于頸部，該部位皮膚張力較大，加上傳統(tǒng)開放手術(shù)治療在手術(shù)過程中需在較大范圍內(nèi)游離腺體而產(chǎn)生大切口，瘢痕增生程度較大，從而留下長(zhǎng)而明顯的疤痕。一般情況下，手術(shù)瘢痕在術(shù)后6個(gè)月開始成熟，本研究評(píng)價(jià)的瘢痕均為術(shù)后6個(gè)月的成熟瘢痕。本研究結(jié)果表明，腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)治療PTC的術(shù)后美容滿意度較高，瘢痕較短，在美觀方面更能符合患者的需求。有研究[17]顯示，腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)的平均頸部瘢痕長(zhǎng)度為1.9 cm，常規(guī)手術(shù)為3.9 cm，與本研究結(jié)果存在差異，原因可能與手術(shù)瘢痕受到術(shù)者操作技術(shù)、手術(shù)縫合線、患者自身體質(zhì)及術(shù)后切口護(hù)理等多種因素影響有關(guān)。

綜上所述，腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)治療PTC的手術(shù)治療效果、安全性與傳統(tǒng)開放手術(shù)相似，而腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)更輕，且美容效果更好。但本研究仍存在樣本量較少，隨訪時(shí)間較短的不足之處，且未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪分析兩種術(shù)式對(duì)生存率及復(fù)發(fā)率的影響，還需進(jìn)行多中心、長(zhǎng)期隨訪研究以進(jìn)一步證實(shí)該術(shù)式的治療效果。