中心靜脈壓聯合下腔靜脈呼吸變異度在膿毒性休克患者液體復蘇中的預測價值

劉冬輝，劉超，文海燕，賈松，候麗彥，蔡德陽，趙影

(保定市第二中心醫院，1.重癥醫學科；2.泌尿外科，河北 保定 072750)

膿毒性休克是膿毒癥合并出現嚴重的循環障礙和細胞代謝紊亂，發病率呈逐年升高趨勢，且病情發展極為迅速[1]。液體復蘇是膿毒性休克復蘇治療的基石之一[2]。然而，液體復蘇過度可導致一系列并發癥，如心力衰竭、肺水腫、腸壁水腫、腹腔高壓、腹腔間隔室綜合征等[3-4]，故必須評估其容量反應性，避免液體復蘇過度。然而，目前評估膿毒性休克容量反應性尚無理想的方法和手段。傳統的評估指標如中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)，因獲得容易而被廣泛用作評價有效循環血容量，指導補液治療[5]。最近有研究[6]發現，下腔靜脈呼吸變異度(variability of inferior vena cava，VIVC)也可作為評估膿毒性休克患者容量復蘇的潛在指標，且測量方法簡便、無創，便于臨床推廣應用。因此，本研究旨在探討CVP聯合VIVC在膿毒性休克患者液體復蘇中的預測價值，為膿毒性休克的液體管理提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2021年3月保定市第二中心醫院重癥醫學科的92例膿毒性休克患者為研究對象，其中男性53例，女性39例；年齡47～84歲，平均(61.28±7.36)歲。依據患者治療后28 d不同結局分為存活組(n=70)和死亡組(n=22)；依據患者中心靜脈壓高低分為高CVP組(>8 mmHg，n=44)和低CVP組(<8 mmHg，n=48)；依據VIVC高低分為高VIVC組(>19.25%，n=21)和低VIVC組(<19.25%，n=71)。本研究獲得我院倫理委員會審查批準，患者家屬知情同意。納入標準：符合《第三次膿毒癥和膿毒性休克定義國際共識》診斷標準[7]，即有明確感染表現，且持續性低血壓，需血管收縮藥以維持平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg，血乳酸濃度>2 mmol/L。排除標準：(1)合并低血容量性休克、心源性休克或梗阻性休克者；(2)年齡<18歲、妊娠；(3)顱內高壓、深靜脈血栓形成、下肢或骨盆骨折以及使用彈力襪者；(4)嚴重主動脈瓣反流或行主動脈內球囊反搏者。

1.2 方法

以患者入重癥監護室時或入重癥監護室后診斷為膿毒性休克為起點，以治療后28 d為終點，所有患者均進行早期液體復蘇，記錄患者復蘇前及復蘇6、12、24 h后的心率(HR)、MAP、CVP、VIVC水平。CVP測定：患者取平臥位，行右頸內或鎖骨下靜脈穿刺，置入雙腔中心靜脈導管，以右側腋中線與第四肋間的交點作為零點，通過整個呼吸周期呼吸末讀取CVP的數值。VIVC測定：患者取平臥位，二維超聲劍下下腔靜脈縱切面，采用M型超聲對患者進行測量，在下腔靜脈距離右心房入口2 cm取樣，測量呼氣末下腔靜脈直徑(Dexp)及吸氣末下腔靜脈直徑 (Dinsp)，每個指標測量3次，取平均值。VIVC=(Dinsp-Dexp)/Dexp×100%。

1.3 觀察指標

(1)患者復蘇前及復蘇6、12、24 h后，HR、MAP、CVP、VIVC水平、急性生理學及慢性健康狀況評分系統(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ)評分、序貫器官衰竭評分(sequential organ failure assessment，SOFA)評分：APACHCE-Ⅱ評分包括直腸溫度、呼吸頻率、心率、平均動脈壓、氧合指數、血肌酐、血清鈉、血清鉀等12項生理學變量評分，分值0～60分，年齡分值0～6分，慢性健康狀況(CPS)分值2～5分，總分0～71分，分值越高病死率越高[8]。SOFA評分包括呼吸、凝血系統、肝臟、循環系統、神經系統、腎臟6項，每項4分，總分0～24分，得分越高預后越差[9]。(2)治療后28 d存活組和死亡組患者CVP、VIVC、APACHEⅡ評分、SOFA評分。(3)高CVP組和低CVP組[10]復蘇6 h VIVC、APACHEⅡ評分、SOFA評分、死亡率。(4)高VIVC組和低VIVC組[11]患者復蘇6 h CVP、APACHEⅡ評分、SOFA評分、死亡率。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 膿毒性休克患者復蘇前后各臨床指標水平比較

復蘇6、12、24 h 后，膿毒性休克患者的MAP、CVP、VIVC相較復蘇前改善，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 膿毒性休克患者復蘇前后各臨床指標水平變化

2.2 治療后28 d存活組和死亡組各臨床指標水平比較

治療28 d后，存活組患者復蘇24 h后CVP相較死亡組升高(P<0.05)，VIVC、APACHEⅡ評分、SOFA評分相較死亡組降低(P<0.05)。見表2。

表2 治療后28 d存活組和死亡組各臨床指標比較

2.3 不同CVP水平的膿毒性休克患者治療后各指標比較

復蘇6 h后，高CVP組患者VIVC、APACHEⅡ評分、SOFA評分及死亡率相較低CVP組降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同CVP水平的膿毒性休克患者治療后各指標比較

2.4 不同VIVC水平的膿毒性休克患者治療后各指標比較

復蘇6 h后，高VIVC組患者CVP相較低VIVC組降低，差異有統計學意義(P<0.05)，APACHEⅡ評分、SOFA評分及死亡率相較高VIVC組升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同VIVC水平的膿毒性休克患者治療后各指標比較

2.5 CVP聯合VIVC對膿毒性休克液體復蘇容量反應性的預測價值

ROC曲線分析顯示，CVP聯合VIVC預測膿毒性休克液體復蘇容量反應性的曲線下面積(AUC)為0.877，約登指數為1.637，敏感性為81.24%，特異性為82.52%。見表5。

表5 CVP聯合VIVC對膿毒性休克液體復蘇容量反應性的預測價值

3 討論

膿毒性休克的發病率高達 240.4/10萬人，病死率>40%，是重癥監護病房最為常見的死亡原因[12]。膿毒性休克期間，急性循環衰竭導致細胞內氧供需失衡，液體復蘇是膿毒性休克患者治療期間增加氧輸送的主要措施，是復蘇治療基石之一[13]。然而，超量的液體進入機體組織間隙可導致多臟器的損害，主要包括心臟、肺臟、胃腸道系統，從而導致心力衰竭、肺水腫、腸壁水腫、腹腔高壓、腹腔間隔室綜合征等，使死亡率增加[14]。因此，醫生需要遵循通過容量反應性來確定膿毒性休克患者治療利弊關系的液體管理原則，減少不必要的液體復蘇。

容量反應性是指快速輸入液體后CO或SV隨之明顯增加的現象，反映了心臟處于心功能曲線的上升段[15]。目前，評估容量反應性方法較多，常用且比較熱門的方法有一般評估、被動抬腿試驗、超聲心動圖(彩色多普勒技術)、脈搏指示連續心輸出量監測等[16-18]，既有有創的手段，也有無創方法，但尚無更為理想的方法和手段，實施有效的液體復蘇在膿毒性休克患者中仍較為困難。傳統的評估指標如CVP，因獲得容易而被廣泛用作評價有效循環血容量，指導補液治療[19]。有學者[20-21]認為，VIVC也可作為評估膿毒性休克患者容量復蘇的潛在指標，且VIVC測量方法簡便、無創，便于臨床推廣應用。

本研究結果顯示，復蘇6 h后，高CVP組患者VIVC、APACHEⅡ評分、SOFA評分及死亡率相較于低CVP組降低(P<0.05)；CVP相較于低VIVC組降低(P<0.05)，APACHEⅡ評分、SOFA評分及死亡率相較于高VIVC組升高(P<0.05)。可能是由于膿毒性休克患者液體復蘇過度更易引起CVP和VIVC增高，從而引起一系列病理生理改變，如心排量下降、靜脈回流受阻、血壓下降、肺動脈壓上升；內臟血管受壓而血供不足，導致器官功能障礙；膈肌上抬，潮氣量下降，PO2下降，PCO2增加[22-23]。

本研究進一步分析了CVP聯合VIVC對膿毒性休克患者液體復蘇容量反應性的預測價值，結果顯示，CVP聯合VIVC預測膿毒性休克液體復蘇容量反應性的曲線下面積為0.877，約登指數為1.637，敏感性為81.24%，特異性為82.52%，表明CVP聯合VIVC可用于預測膿毒性休克患者液體復蘇容量反應性，且測定較為簡便、安全，便于臨床常規開展，有助于節省患者的診療成本。由于CVP和VIVC與APACHEⅡ評分和SOFA評分有相關性(P<0.05)，且存活組與死亡組的APACHE II 評分和SOFA 評分也存在差異(P<0.05)，進一步提示CVP聯合VIVC在預測膿毒性休克患者預后質量時具有較高的臨床應用價值。實時監測膿毒性休克患者CVP和VIVC水平，并進行及時干預及糾正，可有效改善患者預后質量。

綜上，CVP聯合VIVC可用于預測膿毒性休克患者液體復蘇容量反應性，對于指導臨床液體復蘇治療具有重要意義，有助于避免膿毒性休克液體復蘇過度，從而降低病死率，改善患者的預后。