Dynesys動態內固定聯合經關節突減壓融合治療老年腰椎退行性疾病的近期療效觀察

蘆北極，馬超，霍維玲，韓猛

(徐州中心醫院骨科，江蘇 徐州 221000)

腰椎退行性疾病是老年人群中常見的疾病[1]，患者可出現不同程度的腰背部的疼痛或功能障礙，給老年人的生活帶來極大的干擾，降低生活質量[2-3]。手術治療是腰椎退行性變的主要治療方法，關節突減壓融合是最常見的手術方式之一[4-5]，通過手術可有效改善患者的神經系統癥狀并降低病變椎體的不穩定性。近年來，隨著脊柱外科非融合技術的不斷發展，Dynesys動態內固定系統逐漸應用于臨床，可在穩定病變節段的同時保留一定的關節活動度(range of motion，ROM)，避免鄰近節段退行性改變(adjacent segment degeneration，ASD)，對腰椎退變性疾病患者有積極的治療作用[6-8]。但將兩者聯合運用于老年腰椎退行性疾病的研究報道較少，因此本研究擬從疼痛、腰椎功能等方面評估兩者結合治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2020年12月于徐州中心醫院行手術治療的137例老年患者腰椎退行性疾病為研究對象。其中，男性78例，女性59例；年齡65～79歲，平均(70.02±5.60)歲；腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS) 99例，腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)19例，腰椎滑脫癥(lumbar spondylolisthesis，LS)19例；手術節段：L4～599例，L5S127例，L3～411例。納入標準：(1)年齡>65歲，性別不限，臨床癥狀為腰痛、下肢單側放射痛，經影像學檢查確診的LSS、LDH或輕度LS患者；(2)經保守治療3個月以上無效；(3)單節段病變；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)合并嚴重骨質疏松；(2)合并脊髓損傷；(3)合并其他慢性疼痛疾病；(4)合并惡性腫瘤；(5)腰椎手術史、感染是患者；(6)嚴重精神類疾病患者。本研究經醫院倫理委員會批準，患者自愿參加試驗并簽署知情同意書。兩組年齡、性別、身體質量指數(BMI)、疾病名稱、手術節段等基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方案 兩組患者取俯臥位，行全身麻醉，待麻醉顯效后行氣管插管。觀察組患者行Dynesys動態內固定聯合經關節突減壓融合治療，術前采骨科C型臂X光機(迪納UC臂型)透視并確定患者病變部位，并以記號筆于腰皮表面標記椎間隙與椎體椎弓根處。常規消毒鋪巾，使手術視野充分暴露后，按照病變椎間隙位置，在體表沿著椎間隙進行連線，沿此連線長度約為2 cm 的縱行切口，鈍性分離間隙后使得椎板間隙暴露，放置擴張導管。術者確認導管位置后，放置Dynesys 動態穩定系統(美國，Johnson & Johnson)，選擇自由臂固定通道，將冷光源連接。鈦合金椎弓根螺釘的進針點選取關節突的外緣和橫突中線連線的交點，可略微向外移置入鈦合金椎弓根螺釘，螺釘到位后采用C型臂X光機透視確認位置，采用咬骨鉗對部分關節突關節與椎板進行咬除，神經剝離子分離硬脊膜外間隙并對增生的黃韌帶進行咬除，使得椎間孔暴露，對椎體后緣骨贅與突出的椎間盤進行切除，擴大中央椎管與神經根管的管徑。待減壓完成后，截取適當長度的聚碳酸酯聚氨酯(polycarbonate polyurethane，PCU)管，將(polyethylene terephthalate，PET)繩索套入PCU 管以及上下椎弓根螺釘尾處，將繩索收緊后進行鎖定。對采用氯化鈉溶液對傷口進行沖洗后常規放置引流管，逐層縫合切口。對照組患者僅采取經關節突減壓融合術治療。兩組患者術后均給與糾正電解質、抗感染治療，并于術后48 h內將引流管拔除。

1.2.2 觀察指標 分別于術前、術后1個月、術后3個月測定下列指標：(1)視覺模擬疼痛評分(visual analogue pain score，VAS)：評估患者腰部、腿部疼痛程度，評分越高表示疼痛越劇烈。(2)手術及周圍節段椎間隙高度：采用X 線片測定腰椎側位椎間隙前緣、中間以及后緣高度，計算三者平均值作為該節段椎間隙高度；椎體活動度：采用X線片測定相鄰椎體間椎間活動度，對于手術節段為L5S1患者，不測定下節段椎間隙高度及椎體活動度。(3)腰部Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)包括疼痛程度、自理能力、提物、行走等共計10個方面，每個方面分數范圍0～5分，記分方式為實際得分/50分×100%，分數越高，表示腰部功能障礙程度越重。(4)日本骨科協會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)腰痛評分：包括主觀癥狀(0～9分)、臨床體征(0～6分)、日常活動受限度(0～14分)及膀胱功能(-6～0分)4部分，分數范圍0～29分，得分越高表示腰部功能障礙程度越輕。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 兩組手術前后腰部、腿部VAS評分比較

術前，兩組腰痛、腿痛VAS評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后1個月、3個月，兩組腰痛、腿痛VAS評分均低于術前，術后3個月低于術后1個月觀察組低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后腰部、腿部VAS評分比較分)

2.2 兩組患者手術前后手術節段椎間隙高度、椎體活動度比較

術前、術后1個月、3個月，兩組手術節段、手術上節段、手術下階段椎間隙高度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后1個月、3個月，手術節段椎體活動度較術前降低，但術后3個月高于術后1個月，且觀察組術后1個月、3個月均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，手術上節段、下節段椎體活動度比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3-表5。

表3 兩組患者手術前后手術節段椎間隙高度、椎體活動度比較

表4 兩組患者手術前后手術上位節段椎間隙高度、椎體活動度比較

表5 兩組患者手術前后手術下位節段椎間隙高度、椎體活動度比較

觀察組、對照組各有12例、15例患者手術節段為L5S1，不測定手術下位節段椎間隙高度。

2.3 兩組手術前后ODI指數、JOA評分比較

術前，兩組ODI指數、JOA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1個月、3個月，兩組ODI指數均低于術前，且術后3個月低于術后1個月，觀察組低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；術后1個月、3個月，兩組JOA評分高于術前，且術后3個月的JOA評分高于術后1個月，觀察組高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組手術前后ODI指數、JOA評分比較

3 討論

腰椎退行性病變多是因椎間盤結構受損或高度下降，導致馬尾神經受壓和下腰椎穩定性減弱而引起的一系列相關臨床癥狀[9]，年齡越大發病率越高，長期過度活動或腰椎負荷加重使腰椎老化速度加快，導致腰肌出現損傷、脊髓受到壓迫，患者可出現腰痛、神經功能障礙等癥狀，嚴重影響生活質量[10]。目前，腰椎融合手術被廣泛應用于腰椎退行性疾病中，是較為經典的手術方式，行融合手術后能解除受壓神經及硬膜的異常壓力，提高病變腰椎的穩定性[11-12]。而Dynesys內固定系統作為腰椎非融合的典型代表，其符合FDA批準上市的標準，可有效改善腰椎節段間的應力傳導，達到緩解癥狀的目的，同時還能預防鄰近椎間盤、小關節退變的發生，在手術期間不必行全椎板的切除，僅配合進行單側椎板擴大開窗減壓即可，對患者造成的手術創傷較小[13]。

腰椎退行性病變可以引起嚴重的腰腿疼痛，隨著癥狀的加重而導致的神經受損會出現神經功能障礙，患者肢體感覺會減弱或感覺肢體麻木等，對老年人的日常生活產生不利影響，腰椎退行性患者終末期有效治療措施是手術，然而由于多方面因素影響術后仍有20～30%的患者會出現疼痛癥狀，影響術后患者功能的恢復及日常生活能力[14]。本研究中，發現患者術后兩組腰痛、腿痛VAS評分均低于術前，且觀察組低于對照組；術后兩組JOA評分高于術前，觀察組高于對照組，與王利元等[15]結果相似。分析其原因可能與經關節突減壓融合術術后解除了椎管內的壓力、橫突及關節突處血供減少等有關。觀察組患者疼痛減輕效果明顯優于對照組，可能是因為Dynesys系統手術時間較短，出血量較少，對患者造成的創傷較小，同時病變椎間隙的壓力緩解，腰腿痛的復發率降低，對鄰近椎間隙的影響小，且最大限度地保留了手術節段冠狀面及矢狀面ROM，可減少對腰椎的ROM的影響，患者術前及術后的疼痛得到有效緩解，有利于患者腰椎功能的恢復[16]。

本研究發現兩組患者術后手術節段、手術上節段、手術下階段椎間隙高度差異無明顯變化，與劉嘯等[17]研究結果相似。術后，兩組患者手術節段椎體活動度較術前先降低后升高，觀察組高于對照組，可能與 Dynesys系統可穩定脊柱，矯正過度活動，保留手術節段的部分運動功能有關[18]。術后兩組ODI指數低于術前，觀察組低于對照組，提示手術有利于改善患者的腰椎功能。分析其作用機制可能為：Dynesys系統由鈦合金椎弓根螺釘、PET繩索和PCU柱形彈性管組成，其中PET繩索在穿過PCU彈性管后與椎弓根螺釘相連。PET繩索與椎弓根螺釘之間的連接所產生的張力可以限制腰椎發生過度前屈，PCU彈性管又可抵消由于繩索牽拉所產生的部分張力，從而限制腰椎發生過度后伸，因此Dynesys系統能夠控制手術節段的屈伸活動度，同時由于系統本身具有有限范圍內的變化彈性和術中保留切除椎間盤及關節突關節的操作，手術節段的生理活動功能也得到了部分保留[19]。Wang等[20]對行Dynesys系統內固定和后路椎體間融合術治療的腰椎間盤突出癥患者進行的超過30個月的隨訪中發現 Dynesys 明顯保留手術節段的運動功能，同時鄰近節段的活動范圍無顯著變化，腰腿 VAS評分與ODI指數更優，提示Dynesys 系統內固定治療腰椎間盤突出癥安全有效，可獲得滿意的近期療效，與本研究結果相似。但是，本研究僅探討不同術式對老年腰椎退行性疾病患者短期療效的影響，還需進一步對其中期、長期療效進行觀察。

綜上所述，Dynesys動態內固定聯合經關節突減壓融合治療老年腰椎退行性疾病有利于緩解疼痛，改善腰椎功能，近期療效較滿意，值得在臨床中推廣應用。