血清Adropin、PTX-3、hs-CRP、TGF-β1水平在乳腺癌放化療相關心臟毒性早期預測中的應用價值

鄭國紅，楊海芳，曹鋼，王曉紅，肖磊

(唐山市人民醫院腫瘤內科，河北 唐山 063000)

乳腺癌是具有較高發病率和致死率的婦科惡性腫瘤，通常由乳腺上皮細胞癌變所致，對患者的生命安全造成了嚴重影響[1]。放化療是臨床治療乳腺癌的重要手段，能有效控制病情進展，改善預后。但患者接受放療時，心臟進入放射野，產生大量的氧自由基易引起心肌細胞損傷[2]。惡性腫瘤患者在化療藥物的作用下心臟脂肪酸分泌出現異常，大量化療藥物積累可能引起心臟毒性，嚴重者還可能出現心力衰竭[3]。因此，早期及時診斷放化療相關心臟毒性具有重要的臨床價值。現階段臨床常通過心臟磁共振及超聲心動圖等方式診斷放化療相關心臟毒性，但費用較昂貴，且需要較高的檢測技術。因此，尋找早期診斷及評估乳腺癌放化療相關心臟毒性的血清標志物對降低相關心臟毒性發生風險、改善預后具有特殊的意義。Adropin是一種分泌性蛋白，與心臟疾病的發生密切相關，在冠心病等多種心臟疾病患者血清中異常表達[4]。正五聚蛋白-3(pentraxin-3，PTX-3)與超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)均屬于C反應蛋白家族，在心血管系統局部炎癥反應有著重要作用，與心臟疾病的發生及發展相關[5-6]。轉化生長因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)異常表達可能引起心力衰竭、房顫等心臟疾病[7]。本研究擬探討血清Adropin、PTX-3、hs-CRP、TGF-β1水平在乳腺癌放化療相關心臟毒性早期預測中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年4月唐山市人民醫院診治的120例左側乳腺癌患者作為研究組。納入標準：(1)符合《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范》[8]中相關標準，并經病理學檢查確診均為浸潤性導管癌；(2)均為女性；(3)年齡不低于18歲；(4)首次發病，無放化療史；(5)患者簽署知情同意書；(6)放化療前無心臟疾病。排除標準：(1)存在放化療禁忌證者；(2)合并感染性疾病、自身免疫性疾病、其他類型惡性腫瘤者；(3)精神、認知功能嚴重損傷者；(4)先天性心臟病者；(5)預計生存期不足6個月者；(6)臨床資料不完整者。另取同期40例乳腺良性疾病作為對照組。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 收集研究組患者的臨床資料，包括年齡、卡氏評分、身體質量指數(body mass index，BMI)、飲酒史、吸煙史、高血脂、高血壓、糖尿病、肌酐、尿素氮、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes，CK-MB)及腫瘤分期等資料。

1.2.2 治療方法 所有患者均接受行環磷酰胺、表柔比星、氟尿嘧啶及多西他賽化療。環磷酰胺(江蘇盛迪醫藥有限公司)500 mg/m2、表柔比星[輝瑞制藥(無錫)有限公司]100 mg/m2、氟尿嘧啶(上海旭東海普藥業有限公司)500 mg/m2均為第1 天靜脈滴注，21 d為1個周期，連續化療3個周期，隨后采用多西他賽(上海中西三維藥業有限公司)100 mg/m2，第1 天靜脈滴注，21 d為1個周期，連續化療3個周期。在多西他賽化療期間同步進行化療，胸壁野采用6MVX線照射,調強放射治療：50 Gy/25 f，5周完成，鎖骨上下區采用6 MVX線照射，50 Gy/25 f，5周完成。

1.2.3 血清Adropin、PTX-3、hs-CRP、TGF-β1檢測 在首次化療當日清晨采集研究組患者空腹靜脈血約3 mL，經離心后取上清液，貯存于不含抗凝劑的試管，于-80 ℃冰箱保存，并于當天完成檢驗。采用酶聯免疫吸附法，檢測兩組血清Adropin、PTX-3、hs-CRP、TGF-β1水平，Adropin及PTX-3試劑盒均購自上海西唐生物科技有限公司，hs-CRP及TGF-β1試劑盒均購自上海邦景實業有限公司。酶聯免疫吸附法：取出酶標板，在空白微孔中依次加入100 μL標準品，分別標記樣品編號，加入100 μL樣品于空白微孔中，在樣品孔及標準品中加入酶標記溶液50 μL，孵育1 h，洗板機清洗5次，每次靜置20 s，每孔加入底物各90μL，避光孵育反應15 min，每孔加入終止液50 μL，終止反應，3 min內測量450 nm波長下各孔內吸光度，并計算出實際濃度。

1.3 試驗分組

根據是否發生心血管事件將研究組患者分為心臟毒性事件組(n=24)和非心臟毒性事件組(n=96)。分別于化療前、每次化療周期結束后第2周使用飛利浦公司生產的IU Elite型超聲儀對患者進行檢查，觀察患者心臟有無異常變化，并記錄左室射血分數(left ventricular ejection fractions，LVEF)。心臟毒性判定參考中國臨床腫瘤學會制定的標準[9]：(1)相比于化療前，LVEF降低超過10%且存在充血性心衰癥狀或無癥狀的LVEF降低超過15%；(2)心肌酶CK、CK-MB異常升高；(3)心電圖異常指標：竇性心動過緩或過速、T波低平、R波低電壓、ST段抬高或下降。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 研究組和對照組血清Adropin、PTX-3、hs-CRP、TGF-β1水平比較

研究組血清Adropin水平低于對照組，而PTX-3、hs-CRP、TGF-β1水平均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 研究組和對照組血清Adropin、PTX-3、hs-CRP、TGF-β1水平比較

2.2 心臟毒性事件組和非心臟毒性事件組血清Adropin、PTX-3、hs-CRP、TGF-β1水平比較

心臟毒性事件組血清Adropin水平低于非心臟毒性事件組，而PTX-3、hs-CRP、TGF-β1水平均高于非心臟毒性事件組(P<0.05)。見表3。

表3 心臟毒性事件組和非心臟毒性事件組血清Adropin、PTX-3、hs-CRP、TGF-β1水平比較

2.3 影響乳腺癌放化療患者發生相關心臟毒性事件的單因素分析

心臟毒性事件的發生與年齡、高血脂、高血壓、糖尿病、CK及CK-MB等因素有關(P<0.05)，與卡氏評分、BMI、飲酒、吸煙、腫瘤分期等因素無關(P>0.05)。見表4。

表4 影響乳腺癌放化療患者發生相關心臟毒性事件的單因素分析

2.4 影響乳腺癌放化療患者發生相關心臟毒性事件的多因素分析

建立Logistic回歸模型，以是否發生相關心臟毒性事件為因變量，發生相關心臟毒性事件賦值為1，未發生相關心臟毒性事件賦值為0。以年齡、高血脂、高血壓、血清Adropin、PTX-3、hs-CRP及TGF-β1水平作為自變量，連續變量按照兩組總均值分段，轉化為兩分類變量，回歸過程使用“進入法”選擇和剔除自變量，設定入選α=0.05，剔除α=0.10。Logistic回歸分析顯示，年齡(OR=1.919，P<0.001)、高血脂(OR=1.706，P<0.001)、高血壓(OR=1.799，P=0.002)、糖尿病(OR=1.752，P=0.004)、Adropin(OR=2.239，P<0.001)、PTX-3(OR=2.085，P<0.001)、hs-CRP(OR=0.773，P=0.003)、TGF-β1(OR=2.361，P=0.007)、CK(OR=2.527，P=0.004)、CK-MB(OR=2.438，P=0.002)是影響乳腺癌放化療患者發生相關心臟毒性事件的獨立危險因素。見表5。

表5 影響乳腺癌放化療患者發生相關心臟毒性事件的多因素分析

2.5 血清Adropin、PTX-3、hs-CRP、TGF-β1對乳腺癌放化療相關心臟毒性的早期預測價值

由ROC曲線可知，血清Adropin、PTX-3、hs-CRP及TGF-β1聯合預測乳腺癌放化療患者發生相關心臟毒性事件的ROC曲線下面積(AUC)為0.866高于四者單獨檢測的0.724、0.691、0.712、0.733(P<0.05)。見圖1及表6。

表6 血清Adropin、PTX-3、hs-CRP、TGF-β1對乳腺癌放化療相關心臟毒性的早期預測價值

3 討論

現階段對于乳腺癌的治療多采用放化療，可降低腫瘤轉移的發生風險、控制病情進展，是提高患者生存率的重要手段[10]。但放化療均會對患者心臟造成損傷，且損傷具有不可逆性及進展性，故早期及時診斷放化療相關心臟毒性對指導后續治療、改善預后具有重要價值[11]。現階段臨床常采用心臟超聲診斷放化療相關心臟毒性事件，但不同操作者超聲檢查結果存在差異。因此，尋找可以預測乳腺癌放化療患者發生相關心臟毒性事件的血清學指標是臨床研究的熱點。Adropin是與機體能量代謝相關的分泌蛋白，能促進血管內皮細胞生長修復。PTX-3由平滑肌細胞、血管內皮細胞等釋放，能影響心血管系統局部炎癥反應。hs-CRP是急性期反應蛋白，是臨床評估機體炎癥反應的常用指標，在乳腺癌患者血清中呈高表達。TGF-β1與乳腺癌的發生相關，在乳腺癌組織中呈高表達[12]。

本研究結果顯示，研究組血清Adropin水平低于對照組，PTX-3、hs-CRP、TGF-β1水平均高于對照組，提示乳腺癌放化療相關心臟毒性患者血清Adropin水平呈降低趨勢，PTX-3、hs-CRP、TGF-β1水平呈升高趨勢。這可能是因為：機體脂類代謝紊亂及高胰島素血癥是引起惡性腫瘤的重要因素，Adropin是具有血管保護作用及改善胰島素抵抗的蛋白，其可通過改善脂類代謝及胰島素抵抗降低惡性腫瘤發生風險[13]。放化療會影響乳腺癌患者的免疫功能，導致巨噬細胞分泌白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)等促炎因子，加重機體炎癥反應，使急性期反應蛋白分泌量增加，導致血清PTX-3、hs-CRP水平升高。在惡性腫瘤的發生及發展中，TGF-β1能促進上皮間質形成及血管再生，進而影響機體免疫功能和腫瘤微環境，導致腫瘤侵襲性升高。

本研究發現，心臟毒性事件組血清Adropin水平低于非心臟毒性事件組，PTX-3、hs-CRP、TGF-β1水平均高于非心臟毒性事件組，表明Adropin、PTX-3、hs-CRP、TGF-β1與乳腺癌放化療患者相關心臟毒性事件的發生有關。分析其原因可能為：Adropin激活PI3K-Akt通路，加快Akt磷酸化進程，提高NO合酶含量，促進NO合成，進而保護心血管。此外，Adropin減少腫瘤壞死因子誘導的內皮細胞壞死，有利于心血管內皮細胞的增殖及遷移，從而發揮血管保護作用[14]。PTX-3能抑制成纖維細胞生長因子分泌，阻止修復進程，使心肌組織發生不可逆重塑，加快粥樣斑塊的形成，從而影響心肌功能，加重心臟功能損傷[15]。PTX-3還可以通過LPs誘導內皮細胞表達組織因子，增加動脈粥樣硬化斑塊凝血活性，促進動脈粥樣硬化，進而損傷心肌功能。hs-CRP能通過與脂蛋白結合激活補體系統，使機體產生大量炎性介質，并釋放氧自由基，加重心血管痙攣及內膜損傷，最終加重心臟損傷程度。TGF-β1與心肌纖維化存在密切聯系，TGF-β1水平升高會促進炎癥因子聚集及中性粒細胞浸潤，導致單核細胞損傷心肌細胞，加速心臟功能損傷[16]。本研究對分析影響乳腺癌放化療患者發生相關心臟毒性事件的因素發現，Adropin、PTX-3、hs-CRP及TGF-β1是放化療患者發生相關心臟毒性事件的獨立危險因素，進一步證明了Adropin、PTX-3、hs-CRP及TGF-β1與放化療患者發生相關心臟毒性事件存在緊密聯系。本研究還發現，血清Adropin、PTX-3、hs-CRP及TGF-β1聯合預測乳腺癌放化療患者發生相關心臟毒性事件的AUC高于四者單獨檢測，提示血清Adropin、PTX-3、hs-CRP及TGF-β1水平對乳腺癌放化療相關心臟毒性具有一定的早期預測價值，四者聯合預測的價值更高。

綜上所述，乳腺癌放化療相關心臟毒性患者血清Adropin水平呈降低趨勢，PTX-3、hs-CRP、TGF-β1水平呈升高趨勢，四者對乳腺癌放化療相關心臟毒性具有一定的早期預測價值。但本研究仍存在一定不足，樣本量較小且均來自同一中心，仍需進行多中心、大樣本量的科學研究以證實血清Adropin、PTX-3、hs-CRP、TGF-β1對乳腺癌放化療相關心臟毒性的預測價值。