經胸入路與經腹入路手術治療SiewertⅡ型食管胃結合部腺癌的臨床療效觀察

田德福，衣舜，劉豐芹

(1.陜西省第四人民醫院普外科，陜西 西安 710043；2.青島市市立醫院胸外科，山東 青島 266000；3.東營區人民醫院五官科，山東 東營 257000)

食管胃結合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)是胃腺癌的一種，位于食管、胃賁門交界處，根據Siewert分型可將其分為Siewert I型、Siewert Ⅱ型、Siewert III型[1]。Siewert Ⅱ型AEG指原發病灶位于食管胃結合部(esophagogastric junction，EGJ)上1 cm～下2 cm處，也稱為賁門癌[2]。近年流行病學調查[3]顯示，Siewert Ⅱ型AEG發病率呈上升趨勢，而其解剖位置較為特殊，有關治療方面尚存爭議，尤其是入路方式、切緣范圍方面。目前，臨床治療Siewert Ⅱ型AEG常用路徑有經左胸單切口入路、經右胸腹正中入路、經腹膈肌食管裂孔入路、經左胸腹聯合入路等，各有優缺點[4]。相對而言，經左胸入路作為經典手術入路方式，深受臨床醫師的偏愛。且大多研究[5-6]發現，經左胸入路具有與經右胸入路同等的治療效果，但安全性更高。因此，本研究對比經左胸入路、經腹膈肌食管裂孔入路兩種方式對Siewert Ⅱ型AEG的近遠期療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

對2016年1月至2018年1月陜西省第四人民醫院收治的96例SiewertⅡ型AEG患者進行回顧性分析，根據手術入路方式不同分為經左胸入路行AEG根治術治療(經胸組，n=62)和經腹膈肌食管裂孔入路行AEG根治術治療(經腹組，n=34)。納入標準：(1)術前經CT、消化道鋇劑造影、胃鏡及病理檢查診斷為SiewertⅡ型AEG；(2)單原發性病灶，首次行根治術治療；(3)既往無腹部或胸部大型手術史；(4)術前未接受新輔助化療；(5)臨床資料齊全。排除標準：(1)合并其他惡性腫瘤者；(2)采取經胸腹聯合入路手術或姑息性手術者；(3)隨訪時間段內因其他原因(非AEG)死亡者。兩組性別、年齡、體質量指數(BMI)、腫瘤大小、食管受累長度、分化程度、腫瘤分期、淋巴結轉移數量等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法

經胸組采取經左胸入路方式，從患者左胸第7肋間外側切口進入胸腔，探查清楚后行全胃切除或近端胃切除+淋巴結清掃，全胃切除行Roux-en-Y吻合，近端胃切除通過遠端殘胃后壁行食管-胃端吻合，常規放置縱膈引流管及胸管，完成止血且檢查無誤后關閉胸腔。

經腹組采取經腹膈肌食管裂孔入路方式，于患者腹部正中作切口進入腹腔，探查清楚后行全胃切除或近端胃切除+D2淋巴結清掃，食管吻合方式同經胸組；之后，清洗腹腔、止血，妥善安置腹腔引流管，關閉腹腔。

1.3 觀察指標

(1)基礎資料：包括自身和病情兩方面；(2)術中及術后恢復情況；(3)并發癥；(4)生存情況：從手術當天開始每個月對患者進行一次隨訪，時間最長至術后36個月，采用Kaplan-Meier法分析兩組3年總生存率。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 術中及術后恢復情況比較

經胸組手術時間、術后下床活動時間、術后排氣時間、術后住院時間長于比經腹組，術中出血量和上切緣間距也高于經腹組，差異均有統計學意義(P<0.05)。但經胸組淋巴結清掃情況(包括總個數及陽性個數)、切緣陽性數與經腹組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術及術后恢復情況比較

2.2 兩組并發癥發生率比較

兩組并發生發生率比較，經胸組稍高于經腹組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

2.3 兩組生存情況比較

隨訪至術后36個月，經胸組和經腹組中位生存時間分別為29.83個月(95%CI： 28.052～31.604)、30.28個月(95%CI：27.96～32.60)，兩組3年總生存率比較差異無統計學意義(46.80%vs.52.30%；χ2=0.114，P=0.736)。見圖1。

3 討論

Siewert Ⅱ型AEG是臨床常見的消化道惡性腫瘤，其惡性程度高、預后差，中晚期患者10年生存率僅為3%～42%[7]。手術切除是治療AEG最有效的手段，由于Siewert Ⅱ型AEG的腫瘤位置較為特殊，其手術效果受手術路徑、切緣距離、淋巴結清掃數等多方面的影響，目前關于這些方面的認識尚存爭議，需要更多的研究加以驗證[8]。

淋巴結轉移及清掃情況是影響AEG患者預后的重要因素，Siewert Ⅱ型AEG的淋巴結轉以腹腔為主，少數合并有胸腔轉移，但尚無規律可循[9]。經腹入路比經左胸入路更有優勢，因為Siewert Ⅱ型AEG淋巴結主要位于腹腔，經腹入路可充分暴露淋巴結，清掃更為徹底[10-11]。本研究顯示，經胸組與經腹組淋巴結清掃數目、陽性淋巴結個數相差不大，提示這兩種手術入路方式對淋巴結的清掃效果相當，這可能與納入病例中下行縱膈轉移比例增多有關，因為經左胸入路在清掃下段食管及裂孔附近的淋巴結時具有一定的優勢。臨床認為，根治性手術中淋巴結清掃應遵循一定的規律，不能盲目進行清掃，否則會增加手術應激及術后并發癥發生風險。目前，已有循證醫學依據表明，Siewert Ⅱ型AEG淋巴結轉移率與食管受累長度、腫瘤上緣與EGJ的間距、腫瘤組織分化程度、腫瘤大小等均有關，腫瘤侵犯食管長度越大、腫瘤上緣與EGJ的間距越遠、分化程度越低、直徑越大則縱膈淋巴結陽性率越高[12-13]。因此，在臨床實際中，應該根據腫瘤具體情況決定是采取保守淋巴結清掃還是徹底淋巴結清掃。本研究選用D2淋巴結清掃術與納入的病例均為中晚期有關。

手術創傷、術后恢復情況、術后并發癥等均是評估患者近期療效的關鍵指標[14]。本研究中，經胸組手術時間、術中出血量、上切緣間距、術后下床活動時間、術后排氣時間、術后住院時間均多于經腹組，表明經胸入路行AEG根治術對患者機體損傷更大，不利于術后恢復。原因可能是：經胸入路行AEG根治術需斷開患者肋骨，而胸部肋間分布有豐富的血管，操作難度大、視野小，因此出血量、手術時間增加[15]。進一步比較顯示，經胸組術后并發癥發生率稍高于經腹組，但未體現出統計學差異。胡旭等[16]研究發現，相比于經腹入路AEG手術，經左胸入路術后并發癥總發生率、肺部并發癥發生率要明顯增高，原因可能為：(1)該方式破壞了胸部肌群功能，會影響肺吸氣呼氣，從而誘發肺部并發癥；(2)經胸腔操作對肺組織損傷較大，同時胸腔引流管還會增加機體炎癥反應和感染幾率。

日本的一項相關研究[9]顯示，對于食管受累長度<3 cm的Siewert Ⅱ型AEG患者而言，經左胸入路與經腹入路相比，10年總生存率無明顯差異。楊世界等[17]報道，Siewert Ⅱ型AEG患者經腹入路手術3年總生存率為69.20%，與經胸手術的55.80%相比，差異無統計意義。本研究進行3年隨訪發現，經胸組生存率為46.80%，經腹組為52.30%，這與既往研究[18]結果相符。

綜上所述，對于Siewert Ⅱ型AEG患者來說，經腹入路手術方式比經胸入路更有優勢，在減少手術創傷的同時，還不影響淋巴結清掃效果及手術遠期預后。