宮腔鏡下清除術在剖宮產瘢痕部位妊娠患者中的應用效果觀察

劣慧穎

（大同康復醫院婦產科 山西 大同 037000）

若未能及時有效治療剖宮產瘢痕部位妊娠，患者孕囊會持續發育，絨毛會粘連在子宮肌層，甚至可將肌層穿透，患者容易發生子宮破裂大出血，危及患者生命。目前臨床主要利用保守治療剖宮產瘢痕部位妊娠患者[1]，療效不夠穩定，若給予患者實施開放式手術治療，患者受到較大程度創傷，因此，臨床提出宮腔鏡輔助治療手段。此次實驗納入100 例患者，研究剖宮產瘢痕部位妊娠藥物保守治療中應用宮腔鏡的效果，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年12 月我院100 例剖宮產瘢痕部位妊娠患者，根據治療方式分為研究組和對照組，各50 例，研究組年齡25 ～39 歲，平均32.5 歲；對照組年齡24 ～38 歲，平均32.0 歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：有既往剖宮產史，超聲檢查提示患者符合相關診斷標準，患者對此次研究知情同意。排除標準：將精神疾病、肝腎疾病、心臟病、臨床治療資料不全、認知功能障礙患者排除。

1.2 方法

對照組實施甲氨蝶呤以及米非司酮治療，甲氨蝶呤單次肌注50 mg/m2，解毒期間口服甲酸四氫葉酸鈣，米非司酮在肌注當天空腹口服50 mg，2 h 后吃東西，每隔12 h 開展1 次用藥治療，用藥時間5 天，第6 天，利用彩超監視，為患者清宮。

研究組在對照組用藥治療基礎上，實施宮腔鏡下清除術，并作以下處理：動態監測患者血β-HCG 水平，下降50%且B 超提示孕囊減小，減弱附近血流信號，可以應用宮腔鏡輔助治療技術。術前30 min 將400 μg 米索前列醇使用，在患者陰道穹隆部放置并實施靜脈全麻處理，設定宮腔壓力100 mmHg，設定水流200 ～300 mL/min，設定電凝功率100 W，設定電切功率300 W，與宮腔鏡系統連接并實施排氣處理。使用腹部彩色多普勒超聲對患者實施持續性監護并保證患者膀胱狀態充盈[2]，將中轉開腹所需血液、器械等預備。術前為患者實施常規檢查，使用擴宮條將患者擴宮至10.5 號，置入宮腔鏡觀察患者雙側宮角、子宮內膜、輸卵管開口情況等，對孕囊形態、位置、大小等情況進行明確并實施鉗刮、妊娠物電切術，負壓吸引全程使用7 號吸管并維持負壓在400 mmHg，患者宮腔內積血除去過程中需要使用卵圓鉗[3]。若患者仍然殘余妊娠組織，刮出難度較大，伴隨出血，需要注射垂體后葉注射液2 mL，也要注射10 U 縮宮素，將20 U 縮宮素靜滴，將妊娠組織再次電切，B 超顯示效果理想后，為患者退鏡，將幾丁糖1 mL 留置，可以預防粘連發生。送檢刮出組織，術后需要為患者實施抗感染處理。

1.3 觀察指標

對比兩組患者HCG 復查時間、住院時間、終止妊娠率、并發癥發生率（肝功能損傷、惡心、口腔潰瘍）。

1.4 統計學方法

使用SPSS 25.0 統計分析軟件，計量資料以均數±標準差（± s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組HCG 復查時間、住院時間、終止妊娠率、并發癥發生率對比

研究組HCG 復查、住院時間短于對照組，終止妊娠率高于對照組，并發癥發生率（肝功能損傷、惡心、口腔潰瘍）低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者HCG 復查時間、住院時間、終止妊娠率、并發癥發生率

3.討論

開放二胎政策后，臨床越來越常見剖宮產患者，患者并發癥也逐漸增加。分析子宮瘢痕妊娠患者，因為剖宮產后傷口未能良好恢復，有細小裂縫在瘢痕位置存在，存在肌組織異常以及纖維組織異常情況，在患者再次妊娠時，在剖宮產疤痕位置著床受精卵，患者有大出血以及子宮破裂危險。在診斷子宮瘢痕妊娠患者病情時，需要依據相關證據來判定[4]，具體包括：（1）有孕囊、搏動包塊在子宮前壁峽位置、剖宮產術后瘢痕位置出現；（2）沒有孕囊在宮腔之內；（3）沒有孕囊，宮頸管表現為透明；（4）時斷時連情況在患者膀胱間子宮前壁底端肌層、孕囊出現；實施彩色多普勒超聲檢查，顯著升高妊娠組織肌層血流動力學，血流曲線低阻。診斷時，多數實施陰道超聲診斷，有較高診斷準確率。

在臨床治療子宮瘢痕妊娠患者時，還沒有對治療方式進行統一，主要采用終止妊娠辦法，一般應用藥物。分析甲氨蝶呤，可以抵抗細胞代謝并良好抑制妊娠胚胎細胞增殖分裂，可以殺死胚芽，這一辦法見效速度不快[5]，容易發生并發癥。

臨床研究剖宮產瘢痕部位妊娠患者，屬于異位妊娠疾病，較為特殊，患者孕囊著床在剖宮產患者手術后切口瘢痕位置，然后發育，患者在早期沒有明顯臨床表現，隨著孕周相應延長，會導致患者發生子宮穿孔、子宮破裂、出血等情況，若不能為患者實施終止妊娠，需要切除患者子宮，因此，會極大程度影響患者身體健康。治療剖宮產瘢痕部位妊娠患者過程中常用保守治療方案選擇米非司酮、甲氨蝶呤，后者作為抗細胞代謝藥物可以抑制嘧啶合成酶、嘌呤、葉酸還原酶產生，可以對RNA轉錄過程、DNA 合成過程產生抑制效果[6]，對滋養細胞分裂進行抑制，可將死亡誘導，前者作為孕激素拮抗劑，可以較強程度親和孕激素受體，對比孕激素，約5 倍，容易導致蛻膜細胞發生死亡，絨毛組織缺乏血供情況下，會導致變形死亡。將兩種藥物聯合應用，臨床治療效果不夠理想，作用慢，需要較長時間來吸收患者腹部包塊，將宮腔鏡輔助技術聯合以上保守治療應用，使用彩色多普勒為患者實施超聲引導，可以觀察患者孕囊著床位置，可以有效清除患者妊娠組織，臨床優勢是微創，損傷患者機體程度較小[7]，可以對患者殘留妊娠組織明確，徹底清除，利用電凝止血辦法，可以預防患者發生子宮穿孔，有較高手術安全性。在宮腔鏡操作過程中，將中轉開腹準備工作做好，可以避免患者發生意外。

臨床實踐證實，利用宮腔鏡治療，可以對妊娠胚胎大小、位置以及子宮切口疤痕關系進行細致觀察，有更為廣泛視野，臨床醫生手術過程中無遮擋，可以精準定位瘢痕妊娠位置，操作準確，可以徹底清除患者妊娠組織并將患者術后殘留相應減少，將患者宮腔異常情況及時發現，不會對患者微細血管、器官、正常組織產生損傷，另外，將宮腔鏡應用，有電凝止血效果，可以避免操作期間患者發生子宮破裂，大出血概率較高，利用適當手術，可以將同一部位二次瘢痕妊娠發生率明顯下降，術前將甲氨蝶呤、米非司酮應用，可以降低β-HCG 水平，將胚胎包塊相應縮小，周圍血流量明顯減少，有較高手術安全性。

甲氨蝶呤可以將滋養細胞有效殺死，作為一種葉酸拮抗劑，可以強效抑制滋養細胞，可以采用小劑量治療[8]，實施經宮頸注射，實施全身用藥，有效率80%左右。米非司酮抗黃體酮作用強烈，可以促進患者絨毛組織變性，會萎縮壞死患者蛻膜組織，導致胚胎死亡。2 種藥物作用機制不同，相互配合，可以將胚胎發育抑制，導致胚胎萎縮變性以及壞死。兩者聯用，可以發揮協同效果，將孕酮活性有效抑制并對蛻膜發育進行阻止，可以將胚囊盡快脫落并向體外排出壞死組織，可以恢復正常血β-HCG 水平。在這一基礎上，將宮腔鏡應用，可以明顯減少剖宮產瘢痕部位妊娠患者術中出血量，可以將患者并發癥發生率明顯減少。

本文結果顯示：研究組HCG 復查時間（22.27±1.17）h明顯更短、住院時間（11.94±2.61）d 明顯縮短、終止妊娠率98.00%明顯更高、并發癥發生率2.00%（肝功能損傷、惡心、口腔潰瘍）明顯更低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，剖宮產瘢痕部位妊娠藥物保守治療中應用宮腔鏡的效果確切，患者HCG 復查時間明顯更短、住院時間明顯縮短、終止妊娠率明顯更高、并發癥發生率明顯更低，臨床值得應用。