失效模式及效應分析在降低皮試醫囑執行錯誤率中的應用

□ 戴敏智 DAI Min-zhi 夏麗敏 XIA Li-min

近年來，過敏體質患者越來越多，而有藥物過敏史的患者也越來越多[1]。醫務人員在繁忙的臨床工作中，常因皮試環節管理不到位或責任心不夠強等因素導致相關不良事件的發生。保障患者安全是醫院管理者和醫護人員的重要管理內容，管控好皮試藥物流程有助于減少患者安全風險事件的發生。美國醫療機構聯合評審委員會推薦使用醫療失效模式和效應分析(HFMEA)，在患者安全風險事件發生前對其進行分析、探討失效的原因及失效時造成的影響，以有效降低患者安全事件的發生，是一種認清問題并預防或減少其發生的系統性研究方法，可在患者安全事件發生之前就提前預知可能發生的差錯并提前預防[2]。本文主要對醫療失效模式及效應分析在降低皮試醫囑執行錯誤率中應用取得有效成果進行探討。

研究對象與方法

1.研究對象。選取2019 年1 月—2020 年12 月我科入院總人數中，藥物過敏史16 例，統計安全隱患例數7 例，針對這一現象，從醫療失效模式及效應分析的角度對問題進行分析。

2.研究方法。對照組采用常規風險管理模式，包括口頭提醒、皮試藥物操作流程等。觀察組采用醫療失效模式和效應分析模式：

2.1 建立專家咨詢小組。首先明確任務和目標，選擇合適的成員，成員具備一定的能力，經過HFMEA 系統培訓，由病區醫師、護士牽頭，質量管理處、護理部、信息中心人員組成HFMEA 小組。

2.2 信息搜集。通過收集醫師在電子病歷系統開皮試藥物醫囑的流程、護士執行皮試藥物醫囑，以及皮試前詢問過敏史，皮試后的宣教等詳細資料。

2.3 創建流程圖。小組成員共同創建執行皮試醫囑流程圖(見圖1)。

圖1 皮試醫囑流程圖

2.4 失效模式分析。根據流程圖各個環節，結合醫院背景，與醫護人員、患者及家屬座談并收集相關信息后進行分析，結合“頭腦風暴法”，以及臨床經驗進行討論。將在醫生、護士、患者及家屬、信息中心可能存在的失效模式，每個操作流程輸入失效模式分析表，最終確定10 項失效模式及14項潛在的失效原因(表1)。

表1 流程失效模式分析表

2.5 進行危害分析和危機值評估。小組成員對每個失效模式進行嚴重度和失效概率評分。計算危險評分嚴重性指數是指描述失效的結果，依據輕度、中度、嚴重及極嚴重4 個等級，評分1～4 分。失效概率指數是描述失效模式發生的可能性，依據罕見、不常、偶爾及經常4 個等級，評分1～4 分。危機值評分(RPN)為失效模式的嚴重性與失效概率指數的乘積，其范圍為1～16 分[3]。對RPN≥8 分的失效模式進一步分析。

2.6 決策樹分析。使用決策樹，以確定失效模式需要進一步優化。

2.7 對策實施及效果評價。利用“頭腦風暴”方法，列出控制措施，按照計劃實施對策，實施過程中針對存在問題進行改進，進行效果評價，有效的措施進行標準化。改進措施包括加強醫院信息管理系統對藥物過敏史的監管；對醫生進行規范使用抗生素的知識培訓并考核；與信息中心人員聯系，改善電子病歷系統，加強電子病歷系統皮試藥物的預警系統和閉環管理；加強護士規范皮試藥物操作流程；對全科護士進行信息系統操作、護理制度等相關知識培訓；結合臨床經驗和文獻[4]，改善皮試藥物流程，制定皮試藥物信息流程圖(見圖2)。

圖2 皮試類藥物信息

3.觀察指標。項目改進后重新計算RPN，皮試醫囑執行錯誤率，確認改進前后效果。

4.統計學方法。采用SPSS19.0 統計軟件，計數資料用(%) 表 示，采 用χ2檢 驗，p＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

經過失效模式及效應分析的實施，后續2020 年為觀察階段，皮試醫囑執行錯誤率明顯下降，RPN 值下降(見表2、表3)。

表2 對比兩組皮試醫囑執行錯誤率 [%(n)]

表3 兩組失效模式的RPN 值對比

討論

隨著藥學的發展，新藥層出不窮，需皮試的藥品也不斷增加[5]。現代醫療領域逐漸拓寬，醫院規模不斷擴大，醫院信息管理工作越繁瑣，醫療不良事件的發生大多數情況下不是因為人的錯誤而是因系統的因素[6]。本研究結果顯示，優化皮試藥物流程后，皮試醫囑執行錯誤率較前明顯降低(p＜0.05)。在電子病歷系統中加入了皮試藥物信息管理預警系統及閉環管理，有藥物過敏史開同類藥物會有攔截提示；新開的皮試藥物醫囑在HIS 界面會彈出小窗口提醒；醫囑處理系統的環節在撤銷醫囑后需雙人確認并打“√”，且顯示撤銷時間；存在藥物過敏史在本院電子病歷系統將永久保存；皮試結果需由兩名護士查對并憑個人用戶名及密碼輸入簽名。

醫療失效模式及效應分析應用于優化皮試藥物流程，有助于皮試藥物的使用安全性，及時發現藥物過敏史、藥物皮試信息以及護士在執行皮試藥物過程中發生的各類潛在風險和失效模式，找出潛在失效原因并采取有效措施，最大程度地減少了皮試藥物流程中風險地發生。有研究者[7]通過實地跟蹤與隨訪患者的口服給藥流程，將流程分解為配藥、領藥、發藥3 個主流程及9 個次流程，運用HFMEA 管理工具找到造成口服給藥失效的主要原因，采取措施改進后口服藥物的差錯率由30.5%降為18.4%，提高了給藥安全性。恰當運用HFMEA 管理工具，可以在短時間內找到使用相關皮試藥物潛在原因，為實施改進措施提供依據，從而實現醫院皮試藥物流程的持續改進。

綜上所述，通過對醫療失效模式及效應分析有利于減少皮試藥物不良事件的發生。