影響神經內科患者多重耐藥菌感染的危險因素分析

□ 謝曉梅 XIE Xiao-mei 郭海謝 GUO Hai-xie 王麗華 WANG Li-hua

神經內科患者由于年齡偏大、急危重癥病例多、病程長、基礎疾病較多、伴有神經功能障礙或意識障礙、臥床時間長、治療復雜等特點，使得神經內科患者的院內感染率居高不下，院內感染會使病情進一步惡化，影響患者的預后[1]。隨著抗生素的過度使用，多重耐藥菌(Multi-Drug Resistant Bacteria，MDRB)感染趨勢尤為嚴重，在神經內科院內感染病例中MDRB 感染比例也越來越高，MDRB 是對3 種及其以上抗菌藥物產生耐藥性的病菌，多為病原菌基因突變所導致的結果，MDRB 感染大大增加了臨床的治療難度，而且會延緩疾病康復、增加病死率、加重患者的經濟負擔等[2]。為此，本研究對神經內科515 例院內感染病例進行回顧性調查，分析神經內科MDRB 感染率、耐藥菌株分布、高危因素等，以便早期采取預防措施。

資料與方法

1.一般資料。選取2017 年1 月—2020 年11 月浙江省臺州醫院神經內科發生院內感染的515 例住院患者作為調查對象，納入標準：(1)均是神經內科住院患者；(2)年齡≥40 歲；(3)均確診為醫院感染；(4)均進行病原學培養及耐藥菌株等檢測；(5)各項調查資料完整等。515 例神經內科調查病例中，男性353 例，女性162 例；年齡40～90 歲，平均68.70±8.65歲；感染部位分布，呼吸道感染224 例、泌尿道感染117 例、胃腸道感染79 例、血液系統感染54 例、皮膚軟組織感染36例、其他部位感染5 例；參考MDRB 感染的相關診斷標準[3]，將515 例感染病例分為MDRB 組174 例，非MDRB 組341 例。

2.研究方法。對所有感染患者進行了標本采集、病原菌培養和鑒定、最低抑菌濃度及藥敏試驗等，MDRB 感染診斷符合2011 版《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》[3]。查閱病歷系統、院感系統等，對所有患者進行回顧性調查，主要采集的資料包括年齡、性別、體質指數、原發疾病(腦梗死、腦血管疾病、腦內出血、神經性障礙、顱內和椎管內膿腫、肉芽腫等)、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病(COPD)、高血壓、心腦血管疾病、意識障礙、呼吸道感染、誤吸誤嗆、機械通氣、留置尿管、動靜脈置管、氣管插管、低白蛋白血癥、聯合廣譜抗生素、使用糖皮質激素、使用抑酸制劑、臥床時間、住院時間、耐藥菌株分布、藥敏試驗結果、MDRB感染情況等。

3.統計學方法。應用SPSS22.0 進行數據統計處理，單因素比較分析采用χ2檢驗，多因素篩選分析采用Logistic 回歸法；p＜0.05 表示有統計學意義。

結果

1.神經內科患者MDRB 感染情況分析。對515 例發生醫院感染的神經內科患者進行回顧性調查(病例記錄回顧)，發現有174 例患者發生MDRB 感染，發生率為33.79%。174 例MDRB 感染病例中，其中大腸埃希菌48 例(27.59%)、肺炎克雷伯菌41 例(23.56%)、鮑曼不動桿菌31 例(17.82%)、金黃色葡萄球菌27 例(15.52%)、銅綠假單胞菌22 例(12.64%)、其他5 例(2.87%)。

2.影響神經內科患者發生MDRB感染的單因素比較分析。由表1 可知，兩組間的年齡、糖尿病、意識障礙、誤吸誤嗆、機械通氣、留置尿管、動靜脈置管、低白蛋白血癥、聯合廣譜抗生素、使用糖皮質激素、使用抑酸制劑、臥床時間等因素比較差異有統計學意義(p＜0.05)。

表1 影響神經內科患者發生MDRB感染的單因素分析[n(%)]

3.影響神經內科患者發生MDRB 感染的多因素分析。以神經內科患者是否發生MDRB 為因變量(非MDRB=0，MDRB 感染=1)，把單因素比較有意義的12 個因素作為逐步Logistic 回歸分析的自變量。由表2 可知，影響神經內科患者發生MDRB 感染的危險因素包括年齡、糖尿病、意識障礙、誤吸誤嗆、機械通氣、動靜脈置管、聯合廣譜抗生素等。

表2 影響神經內科患者發生MDRB 感染的多因素分析

討論

研究顯示，515 例神經內科院內感染病例中，MDRB 感染發生率為33.79%，MDRB 感染以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌等為主，這與陳國建等[4]報道某綜合醫院MDRB 感染發生率為40.34%和菌株分布較為接近，這說明超過三分之一的神經內科院內感染患者可發生MDRB 感染。多因素分析結果顯示：(1)年齡：70 歲以上的老年患者，由于其身體機能衰退、各種基礎疾病較多、機體免疫力下降明顯、抗生素使用時間長、臥床和住院時間較長等[5]，使得年齡較大的患者更容易發生肺部、胃腸道、泌尿道等部位的MDRB 感染。(2)糖尿?。禾悄虿』颊叩腗DRB感染十分嚴重，其院內感染率為1.91%，而MDRB 感染比例可高達51%，主要以呼吸道感染為主，這可能機體內高糖環境更容易促使病原菌增長繁殖，尤其是耐藥性病原菌占有較大的優勢[6]。(3)意識障礙：神經內科患者存在意識障礙的比例較高，有意識障礙者的咳嗽反射較弱，易發生胃食管反流現象，出現嗆咳或誤吸，從而易發生吸入性肺炎或墜積性肺炎[7]，增加患者MDRB 感染的風險。(4)誤吸誤嗆：由于神經內科患者存在不同程度的意識障礙或神經功能障礙，使得患者的咳嗽、吞咽等功能不協調，無法自主排痰、排出口腔分泌物，而病原菌易在鼻咽部位、胃腸道定植，一旦發生嗆咳、誤吸、胃腸道反流等[8]，將MDRB 病原菌帶入肺部而發生MDRB 感染。(5)侵入性操作：如機械通氣、動靜脈置管、留置尿管等，機械通氣易引起呼吸機相關性肺炎，主要通過有創呼吸機感染、口咽胃腸道等定植病原菌誤吸或者逆行[9]；動靜脈置管易引起血流感染，導管沉積的纖維蛋白鞘為MDRB 提供了培養基[10]，從而增加了MDRB 感染的風險。(6)聯合廣譜抗生素：長期聯合使用廣譜抗生素，促使敏感菌被殺滅，而耐藥的優勢菌則被保留下來得以快速繁殖，這會引起病原菌篩選、菌群紊亂、基因激活、靶位改變、膜通透性變化等[11]，從而導致MDRB 感染的發生。

由此可見，神經內科院內感染患者MDRB 感染比例居高不下，MDRB 菌株分布較廣，而且引起MDRB 感染的高危因素較多且存在交互作用，應引起神經內科、醫院感染管理科等醫護人員的高度重視，建議采取如下措施：加強醫護人員醫院感染、MDRB 感染、抗菌藥物管理、手衛生、消毒管理等制度和流程的培訓，提高各級醫護人員防控醫院感染的水平；提高神經內科易感患者的機體抵抗力，積極治療原發性疾病、基礎疾病、并發癥等，加強營養支持，增強機體免疫力，提高其自身的機體防御能力；加強患者的基礎護理，取半臥位、定期吸痰或引流、口腔護理、翻身拍背等，減少誤吸誤嗆、胃腸道反流等發生；定期進行管道管理，如呼吸機管道、動靜脈置管、氣管、胃管、尿管等，預防各種管道引起的院內感染；嚴格把握侵入性操作的相關指征，做好器械消毒管理工作，遵守無菌操作流程；規范使用抗生素，避免長期聯合廣譜抗生素，減少各種耐藥菌株的繁殖；重視MDRB 的監測，及時發現MDRB 感染源，提高易感人群的監測力度和標本送檢率[12]；定期對神經內科患者及其陪護人員進行健康教育，提高其對院內感染、MDRB 感染的防護意識；采取有效的病房消毒和隔離措施，控制MDRB 感染擴散。