惡性腫瘤晚期患者亞譫妄的發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素分析*

王 潘，李紫芬，劉春桃，陳 茜，倪曉燕，歐玉蘭

(1.南華大學衡陽醫(yī)學院護理學院，湖南 衡陽 421001；2.南華大學附屬第一醫(yī)院，湖南 衡陽 421001)

亞譫妄綜合征(SSD)是介于譫妄與無譫妄之間的一種臨床表現(xiàn)，常表現(xiàn)為注意力不集中、意識改變及認知功能紊亂[1]，但已被列為神經(jīng)認知障礙的一部分，也稱為“衰減的譫妄綜合征”。其僅表現(xiàn)出譫妄癥狀群中的一個或其中幾個癥狀，而并未進展為譫妄狀態(tài)[2]。研究發(fā)現(xiàn)，臨床患者SSD的發(fā)生率為12.6%～60.9%[3]。國外學者早在1983年提出了SSD[4]，開始重視并進行深入研究。近年來，我國對譫妄的研究逐漸增多，而對譫妄發(fā)生的前驅(qū)癥狀——亞譫妄的研究較少。一旦亞譫妄進展為譫妄將導致患者出現(xiàn)認知水平下降，增加跌倒、墜床、導管脫落等護理不良事件的發(fā)生，進而影響患者的生活質(zhì)量。然而，目前國內(nèi)尚缺乏對惡性腫瘤晚期患者進行亞譫妄現(xiàn)狀調(diào)查。因此，本研究旨在探索惡性腫瘤晚期患者亞譫妄的發(fā)生情況及影響因素，為臨床醫(yī)護人員對亞譫妄進行評估和篩查提供參考依據(jù)，避免其向譫妄進展。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1調(diào)查對象 采用便利抽樣，選取2020年12月至2021年4月入住在衡陽市某三級甲等醫(yī)院腫瘤內(nèi)科病房的惡性腫瘤晚期患者為調(diào)查對象。

1.1.2納入標準 (1)臨床病理學確診為惡性腫瘤，再由2名腫瘤專科的臨床醫(yī)生和腫瘤專科護士評估患者預計生存期大于或等于6個月[5]；(2)年齡大于或等于18歲；(3)無手術指征，只能進行放療、化療、靶向治療等姑息治療；(4)患者及其家屬均知情同意并自愿參加。

1.1.3排除標準 (1)住院時間小于或等于48 h的惡性腫瘤終末期患者[5]；(2)入院診斷伴有癡呆或其他精神疾病史或正在接受精神方面相關治療患者；(3)無法進行亞譫妄的評估(如在住院期間持續(xù)昏迷)患者。

1.1.4倫理審查 本研究已獲院校及合作醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1臨床資料調(diào)查表 由研究者依據(jù)研究目的自行設計，再經(jīng)2名腫瘤科專業(yè)的臨床醫(yī)生及2名從事腫瘤護理10年的專科護士結(jié)合臨床實際對調(diào)查表內(nèi)容進行修訂。包括患者的一般資料，如性別、年齡、腫瘤類型、住院時間等。臨床疾病相關資料，如使用藥物類型(阿片類藥物、皮質(zhì)類固醇類藥物、化療藥物、鎮(zhèn)靜類藥物、免疫類藥物、靶向類藥物)、出現(xiàn)的癥狀(感染、骨髓抑制、低血糖、睡眠障礙、疼痛)、其他疾病(肝或腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、癌癥多發(fā)轉(zhuǎn)移)等。

1.2.1.2譫妄分級量表-98(DRS-98) DRS-98在譫妄評估中使用較為廣泛，現(xiàn)已被譯成多種語言并進行了信效度的重新驗證，既可以用于譫妄的診斷，同時可通過評分來檢測譫妄的嚴重程度[6]。其具有良好的敏感度、特異度及可靠性[6]，該量表具體包括“癥狀發(fā)生時間”“癥狀波動性”和“軀體病因”3個診斷項目，其中涵蓋了言語、思維過程、運動表現(xiàn)等。目前已證實DRS-98具有良好的信效度，MEAGTHER等[7]將該量表診斷標準改為：0～6分為無譫妄，>6～11分為SSD，>11分為譫妄綜合征。

1.2.1.3日常生活能力(ADL) ADL是指為滿足日常生活的需要每天所進行的必要活動，如洗漱、如廁、穿衣、梳妝、進食等；功能性移動包括從床上坐起、翻身、驅(qū)動輪椅、上下樓梯等。Barthel指數(shù)評分量表[8]是用于評價ADL最為廣泛的一種工具。該量表包括10項內(nèi)容，根據(jù)患者是否需要幫助及幫助程度分為0、5、10、15分4個功能等級，總分為100分，60分以上者提示生活基本可以自理，>40～60分者生活需要幫助，>20～40分者生活需要很大幫助，20分以下者生活完全需要幫助。得分越高，表示獨立性越強，越能耐受治療引起的不良反應。

1.2.1.4患者疼痛判斷標準 采用數(shù)字評分法(NRS)[9]對惡性腫瘤晚期患者進行疼痛評估，該量表在中國成人患者疼痛評估中有較好的信度和效度[10]。其是一個從0到10的點狀標尺，0分為無痛，>0～3分為輕度疼痛，>3～6分為中度疼痛，>6～9分為重度疼痛，>9分為劇痛。數(shù)字越大表示疼痛程度越重。本研究通過詢問患者的疼痛程度，讓患者做出標記，畫出一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。

1.2.1.5患者睡眠障礙判斷標準 睡眠質(zhì)量障礙的界定[11]：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)對患者睡眠狀況進行評估，該量表共包含7個因子：主觀入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙，總分0～21分，PSQI總分大于7分提示有睡眠障礙，PSQI總分小于或等于7分為無睡眠障礙[11]。

1.2.2資料收集方法 成立工作小組，成員包括護士長、2名腫瘤專科醫(yī)生、5名腫瘤專科護士、2名研究生。調(diào)查前對小組成員進行相關培訓并講解本研究目的和意義。研究生負責資料的收集整理，護士長每周對資料收集的完整性、真實性及準確性進行核查。腫瘤專科護士采用DRS-98對符合納排標準的患者進行亞譫妄的評估，將評估結(jié)果錄入電子病歷系統(tǒng)，同時為確診亞譫妄的患者統(tǒng)一建立電子檔案，包括患者的一般資料、臨床疾病相關資料、ADL評分、疼痛評分，直至患者出院或死亡。

2 結(jié) 果

2.1調(diào)查對象的一般資料 本研究納入390例惡性腫瘤晚期患者，其中男201例(51.5%)，女189例(48.5%)。胃腸道腫瘤83例，肝膽管癌66例，乳腺癌73例，肺癌106例，其他腫瘤62例。有吸煙史174例，有飲酒史171例。

2.2惡性腫瘤晚期患者發(fā)生亞譫妄的現(xiàn)狀 經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，納入的390例惡性腫瘤晚期患者中有117例發(fā)生亞譫妄，發(fā)生率為30.0%，其中男64例(54.7%)，女53例(45.3%)。

2.3惡性腫瘤晚期患者發(fā)生亞譫妄的單因素分析 本研究單因素分析結(jié)果顯示，吸煙史、跌倒史、ADL評分、使用藥物類型(阿片類藥物、皮質(zhì)類固醇類藥物、化療藥物、鎮(zhèn)靜類藥物、免疫類藥物、靶向類藥物)、出現(xiàn)的癥狀(感染、骨髓抑制、睡眠障礙、疼痛)、其他疾病(肝或腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、癌癥多發(fā)轉(zhuǎn)移)等與惡性腫瘤晚期患者發(fā)生亞譫妄有關(P<0.05)，見表1。

表1 惡性腫瘤晚期患者發(fā)生亞譫妄的單因素分析[ n(%)]

續(xù)表1 惡性腫瘤晚期患者發(fā)生亞譫妄的單因素分析[ n(%)]

2.4惡性腫瘤晚期患者發(fā)生譫妄的logistic回歸分析 以是否發(fā)生亞譫妄為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量進行l(wèi)ogistic回歸分析。同時對自變量進行賦值，其中ADL評分以基本可以自理為參照，疼痛以中度為參照，見表2。結(jié)果顯示，使用阿片類藥物、睡眠障礙、ADL評分降低、疼痛加重是惡性腫瘤晚期患者發(fā)生亞譫妄的獨立影響因素(P<0.05)，見表3。

表2 自變量賦值情況

續(xù)表2 自變量賦值情況

表3 惡性腫瘤晚期患者發(fā)生亞譫妄的logistic回歸分析

3 討 論

3.1惡性腫瘤晚期患者亞譫妄的發(fā)生現(xiàn)狀 本研究中，惡性腫瘤晚期患者亞譫妄的發(fā)生率為30.0%。AL-QADHEEB等[12]研究結(jié)果顯示，在1 358例ICU患者中，有481例患者發(fā)生了SSD，發(fā)生率為35.4%；苗鳳鳳等[13]對200例ICU患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，發(fā)生SSD的有66例，發(fā)生率為32.7%，皆高于本研究的結(jié)果，可能與研究的人群及病情不同有關。HWANG等[14]對163例胃癌根治術后的患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)譫妄的發(fā)生率為0.6%，亞譫妄的發(fā)生率為11.7%，這項研究結(jié)果低于本研究，這可能與研究對象所處的疾病階段有關。本研究的研究對象是沒有手術指征，且只能進行放化療等姑息治療的惡性腫瘤晚期患者。但亞譫妄作為惡性腫瘤常見的一種癥狀，近年來國內(nèi)外對其研究逐漸深入，且臨床醫(yī)護人員也開始重視。2017年頒布的《安寧療護實踐指南(試行)》[15]建議將譫妄作為患者核心癥狀之一進行管理，而亞譫妄作為譫妄的前驅(qū)狀態(tài)，亦十分重要。因此，需對醫(yī)護人員進行亞譫妄相關知識的學習及培訓，進而提高其對亞譫妄的早期評估和篩查能力。

3.2惡性腫瘤晚期患者發(fā)生亞譫妄的危險因素分析

3.2.1使用阿片類藥物 本調(diào)查中，使用阿片類藥物是惡性腫瘤晚期患者發(fā)生亞譫妄的獨立影響因素，與既往的研究[16-17]結(jié)果較為一致。為緩解患者的疼痛，阿片類藥物(嗎啡注射液、硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸嗎啡緩釋片等)在惡性腫瘤晚期患者中使用率較高，增加了患者發(fā)生亞譫妄的風險[17]。針對這一危險因素，當患者服用阿片類藥物時，醫(yī)護人員要重視藥物引起的不良反應，注意觀察患者用藥后的細節(jié)，如患者的意識狀態(tài)改變、出現(xiàn)躁動等亞譫妄癥狀時應立即處理。此外，用藥指導亦非常重要，如藥物的劑量、給藥方式、給藥時間等須準確告知患者及其家屬，鼓勵患者及家屬參與用藥安全管理，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)異常立即報告醫(yī)護人員。

3.2.2疼痛 本調(diào)查結(jié)果顯示，疼痛評估分值增加，患者發(fā)生亞譫妄的風險也會不斷增加。疼痛是惡性腫瘤晚期患者最常見的癥狀之一，持續(xù)性的慢性疼痛或爆發(fā)性劇烈疼痛皆會造成患者焦慮、煩躁等不良情緒，這增加了亞譫妄的發(fā)生率。然而無痛是惡性腫瘤患者最基本的權力。因此專科護士要加強惡性腫瘤患者的疼痛規(guī)范化管理，嚴格按照三階梯給藥原則，積極進行健康教育，重視非藥物的止痛方法，做好基礎護理、心理護理，減少爆發(fā)性劇烈疼痛發(fā)生的頻率，控制慢性疼痛的程度，從而減輕這一因素對惡性腫瘤晚期患者亞譫妄的影響。

3.2.3睡眠障礙 在本調(diào)查結(jié)果中，有睡眠障礙的患者發(fā)生亞譫妄是未發(fā)生睡眠障礙患者的0.510倍。這可能是睡眠障礙引起睡眠-喚醒周期節(jié)律發(fā)生改變，易導致患者產(chǎn)生抑郁、焦慮、憤怒等不良情緒，使患者注意力不集中、記憶力減退甚至誘發(fā)亞譫妄。KERR等[18]通過一項前瞻性縱向研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙與譫妄的發(fā)生密切相關，結(jié)合本研究結(jié)果，考慮睡眠障礙可能也會與亞譫妄的發(fā)生有關。因此，保證惡性腫瘤晚期患者睡眠質(zhì)量十分重要，腫瘤專科護士應采取積極的護理措施，尤其是針對睡眠異常者，應密切觀察其心理和行為的改變，提供舒適溫馨的病房環(huán)境，夜間護理操作應集中進行，避免睡眠中斷，保障患者睡眠時間和質(zhì)量。

3.2.4ADL評分 本調(diào)查logistic回歸分析結(jié)果顯示，ADL評分越低，患者越容易發(fā)生亞譫妄。可能原因是惡性腫瘤晚期會影響到全身的各個系統(tǒng)，甚至會導致惡病質(zhì)，進而會使患者出現(xiàn)不同程度的ADL受損，因此有必要對惡性腫瘤晚期患者的ADL受損情況進行評估。ADL評分越高，提示健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來的不良反應；評分越低，提示健康狀況越差，許多有效的抗腫瘤治療就無法實施。惡性腫瘤晚期患者本身多伴隨焦慮、抑郁等心理問題[19]，而日常生活不能自理則會加重其愧疚感，認為自己是家庭的累贅，更容易導致患者出現(xiàn)各種心理問題。因此，在護理中應認真評估患者的心理狀況，采取個性化心理疏導，使其保持樂觀積極的良好情緒，以提高治療效果和生活質(zhì)量。此外，腫瘤專科護士要對ADL評分較低的惡性腫瘤晚期患者進行亞譫妄的評估和篩查。針對導致的亞譫妄因素應積極采取干預措施，積極與患者家屬溝通，加強對患者的舒適照護，提高生活質(zhì)量，防止其向譫妄進展。

綜上所述，本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤晚期患者亞譫妄的發(fā)生率為30.0%，處于較高的水平。本研究分析結(jié)果顯示，使用阿片類藥物、睡眠障礙、疼痛加重、ADL評分降低是其發(fā)生亞譫妄的獨立影響因素。因此，護士可針對惡性腫瘤晚期患者發(fā)生亞譫妄的影響因素進行早期評估和篩查，同時要做好惡性腫瘤晚期患者的疼痛規(guī)范化管理，加強阿片類藥物使用期間用藥指導及不良反應的觀察，積極改善患者的睡眠質(zhì)量、加強亞譫妄的動態(tài)監(jiān)測。本研究的局限性在于僅收集入住一所三級甲等醫(yī)院腫瘤內(nèi)科的惡性腫瘤晚期患者資料，可能無法代表整體惡性腫瘤晚期患者的特征；排除了住院時間小于或等于48 h、伴有癡呆或精神病史的惡性腫瘤晚期患者，存在一定的偏倚。因此，作者將在未來研究中進行多中心調(diào)查，構(gòu)建惡性腫瘤晚期患者亞譫妄評估和篩查的工具，針對亞譫妄的患者采取積極的護理措施，避免其向譫妄進展。