體外沖擊波療法治療膝骨關節炎臨床療效的meta分析

胡 強，楊力凡，王宋莉，李 瑋

(1.西南醫科大學附屬自貢醫院，四川 自貢 643020；2.自貢市精神衛生中心，四川 自貢 643020;3.重慶市人民醫院消毒供應中心，重慶 400015)

膝骨關節炎(KOA)是目前比較常見的慢性關節疾病[1]，臨床上多見于中老年人[2]，近年來呈逐年上升趨勢。60歲以上人群發病率為50%，75歲以上人群發病率為80%[3-4]，到2020年全球將有3.55億人受到此病的困擾。而我國KOA的高發地區主要分布在東部、西北部及西南部[5]。其臨床癥狀多表現為關節疼痛、腫脹、膨大、僵硬，活動時有響聲等，若不及時進行治療，則會引起關節活動受限及關節喪失功能[6]。其主要病理特點是以關節軟骨及軟骨下骨的結構和功能破壞為主[7]。體外沖擊波療法(ESWT)是近年來開展起來的新型非侵入性治療方法，因其具有無創、方便的特點，現已在骨科疾病的治療上被廣泛應用[8]，目前有學者在動物研究實驗中發現沖擊波對運動功能障礙及骨性關節炎產生的疼痛有一定的改善[9]，同時有許多的研究表明沖擊波對KOA具有積極的治療作用[10-13]。然而，ESWT治療KOA的有效性并不十分明確，各項相關研究結果也不盡相同，且臨床上對沖擊波治療KOA的結果指標評價不一，本次研究的目的是通過meta分析對ESWT治療KOA的隨機對照試驗(RCT)進行研究，評估ESWT臨床效果，為臨床治療提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1研究類型 RCT。

1.1.2研究對象 符合國內外相關指南，診斷為KOA的患者，年齡、病程等不受限制。

1.1.3干預措施 試驗組：使用沖擊波正常頻率及能量水平治療或者聯合其他物理治療(藥物)；對照組：使用常規物理治療或單純藥物治療。

1.1.4結局指標 包括視覺模擬評分法(VAS)評分、骨關節炎指數(WOMAC)評分、Lequesne指數、Lysholm評分、總有效率。

1.1.5排除標準 (1)會議摘要、綜述等文獻；(2)同一研究多次重復發表的文獻；(3)與研究主題不符合的文獻；(4)動物實驗。

1.2文獻檢索策略 計算機檢索中國期刊全文數據庫(CNKI)、中國學術期刊數據庫(萬方數據)、萬方醫學網、維普中文科技期刊數據庫(VIP)、掌橋科研、大醫搜索、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中華醫學期刊全文數據庫。中文檢索詞為“膝關節、關節炎、骨性關節炎、沖擊波”。檢索時間為建庫至2020年9月，文獻檢索語言為中文。

1.3文獻篩選和質量評價 本次所有的檢索均由2名研究人員獨立完成，并分辨所選文獻是否符合納入和摘錄所需求的資料，如存在不同意見時，由第3位研究人員解決其方案。本次meta分析采用Jadad評分表[14]，總分為7分，根據文獻的RCT是否選擇隨機方法，從分配隱藏、盲法、有無走失和退出4個方面進行綜合評估，選出高于3分的高質量文獻。

1.4統計學處理 采用cochrane協作網提供的 RevMan5.3軟件進行統計分析。首先對納入研究進行異質性分析，當P>0.05、I2<50%時，認為具有同質性，采用固定效應模型；反之，認為具有異質性，采用隨機效應模型。 計數資料采用優勢比(OR)作為效應尺度指標，計量資料選擇權重均方差(WMD)作為效應尺度指標，計算95%可信區間(95%CI)。

2 結 果

2.1文獻的篩選流程及結果 初次檢索文獻共獲得980篇，其中萬方醫學數據庫96篇，萬方數據庫138篇，中華醫學期刊數據庫12篇，掌橋科研446篇，VIP 63篇，CNKI 102篇，大醫數據庫123篇。2名研究人員按照其納入標準，剔除重復文獻853篇，進一步閱讀摘要、題目剔除91篇，再仔細閱讀全文，最終納入文獻16篇[15-30]。

2.2納入研究的基本特征 納入文獻16篇中共有1 259例患者，文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3納入文獻的風險評估 納入16篇文獻中有8篇文獻[15，18-19，21-22，25-26，29]只使用隨機數字或計算機得出分配方式，有8篇文獻[16-17，20，23-24，27-28,30]使用隨機方式或者就診隨機分配，質量特征見表2。偏倚風險評價見圖1、偏倚結果見圖2。

表2 納入文獻的質量特征

續表2 納入文獻的質量特征

圖1 納入文獻的偏倚風險評價

圖2 納入文獻偏倚風險評估結果

2.4meta分析結果

2.4.1VAS評分 16個納入研究[15-30]包含治療后的VAS評分，其中對照組629例，試驗組630例。檢測顯示其存在異質性(P<0.000 01，I2=99%)，遂選用隨機效應模式。meta分析的結果顯示：試驗組VAS評分較對照組低[平均差(MD)=1.76，95%CI(0.92，2.61)，P<0.000 01]。見表3。

表3 兩組患者VAS評分對比meta分析

2.4.2WOMAC評分 12個納入研究[15-17，19-23，25-26，29-30]包含WOMAC評分，其中對照組500例，試驗組498例。檢測顯示存在異質性(P=0.04，I2=98%)，遂選擇用隨機效應模型。meta分析所得結果提示：試驗組WOMAC評分低于對照組[MD=4.63，95%CI(-1.05，10.31)，P=0.11]。見表4。

表4 兩組患者WOMAC評分比較meta分析

續表4 兩組患者WOMAC評分比較meta分析

2.4.3Lequesne指數 7個納入研究[15，17，19-20，23，25，29]包含Lequesne指數，其中對照組367例，試驗組365例。檢測顯示存在異質性(P=0.04，I2=55%)，遂選擇用隨機效應模型。meta分析所得結果提示：試驗組Lequesne指數高于對照組[MD=1.27，95%CI(0.86，1.68)，P<0.000 01]。見表5。

表5 兩組患者Lepuesne指數比較meta分析

2.4.4Lysholm評分 共有3個納入研究[24，27-28]包含Lysholm評分，其中對照組104例，試驗組105例。檢測顯示存在異質性(P=0.000 1，I2=89%)，遂選擇用隨機效應模型。meta分析所得結果提示：試驗組Lysholm評分高于對照組[MD=-9.48，95%CI(-14.69，-4.26)，P=0.000 4]。見表6。

表6 兩組患者Lysholm評分比較meta分析

2.4.5總有效率 共有2個納入研究[28，30]有總有效率指標，其中對照組70例，試驗組70例，檢測其同質性較好(P=0.52，I2=0%)，遂選擇用固定效應模型。meta分析所得結果提示：試驗組總有效率高于對照組[相對危險度(RR)=0.85，95%CI(0.76，0.96)，P=0.006]。見表7。

表7 兩組患者總有效率比較meta分析

2.5敏感性分析 對于本次的文獻研究發現VAS評分、WOMAC評分、Lequesne指數、Lysholm評分同質性較差，通過改變分析模型和對相應文獻的排查，其結果顯示與之前相似，可見其研究結論具有一定的可信度。

2.6偏倚檢驗 此次meta分析中，兩組VAS評分中納入的文獻較多，因此采用漏斗圖分析，其結果顯示，兩側散點呈現不對稱分布，提示存在偏倚的可能，其原因可能是文獻質量較低、無陰性結果、臨床研究異質性較大[31]。

3 討 論

骨關節炎(OA)是導致肌肉骨骼疼痛的一種常見慢性疾病[32]，其病因迄今為止尚不明確[33]。目前認為KOA是一種由多種因素引起的，并且也有相關文獻中提到諸多因素影響，比如年齡、遺傳、體重、性別等[34-35]；也有學者認為其原因為生物因素與機械損傷相互作用導致的生物力學改變，而在這一改變過程中有許多的炎癥介質參與[36]。臨床病理特征包括關節軟骨破壞、軟骨下骨改變、骨贅形成重塑、韌帶松弛、關節周圍肌肉無力、滑膜炎癥等，可導致慢性疼痛、肢體受限和關節僵硬[35,37]，是關節疼痛和傷殘的主要原因[38]，最終影響整個關節結構，引起關節畸形和喪失其活動功能[39]。

2014年國際骨關節炎研究協會(OARSI)更新的KOA指南中指出，非手術治療主要包括關節內皮質類固醇、生物力學干預、運動、教育和自我管理等[40]。傳統的手術方法包括關節鏡手術或關節置換手術[41]等。對治療而言，非手術治療的效果是有限的，甚至有可能導致不良反應的出現[42]，至于外科手術可能因為各種限制性疾病而對療效產生影響。

沖擊波本質是一種復雜的機械波，可以通過介質振動、高速運動等方式導致極度地壓縮、聚焦而產生能量，引起介質強度、溫度、密度等物理特性的改變[43]。自從CHAUSSY等[44]用ESWT成功地治療腎結石后，其作為一種簡單、有效、無創的治療手段被廣泛應用于臨床中，在骨折不愈合[45]、糖尿病[46]、足底筋膜炎[47]、慢性腰痛[48]等疾病的治療中得到明顯的體現。雖然其作用機制有待進一步的研究說明，但KIM等[49]在臨床上進行沖擊波強度與病情改善程度的研究顯示，其強度越大，效果越好。劉搏宇等[50]的研究又顯示，在針對不同的病情時，應采用不同的劑量，效果是最佳的。席飛鳳等[51]的研究表明，ESWT在治療KOA的過程中具有良好的鎮痛效果，其探討鎮痛機制可能是機械波的刺激促進了局部的血液循環，減輕了炎性反應。席立成等[16]的研究表明，ESWT在治療過程中可以降低膝關節中關節液白細胞介素-1B(IL-1B)、NO水平及升高IL-10水平。由此可見，ESWT可作為臨床上治療KOA的一種重要手段，但目前尚缺少明顯的循證醫學依據。

本次meta分析通過檢索多個數據庫的相關文獻，共納入16篇符合要求的文獻，對ESWT治療KOA的療效進行對比。發現ESWT治療膝骨關節的頻率在6～10 HZ，每次沖擊次數為2 000次，每隔7 d1次，總計4次，能量參數為0.20～0.25 mj/mm2，強度以200～300 kPa為宜。此次分析主要是通過VAS評分、WOMAC評分、 Lequesne指數、Lysholm評分、總有效率5個方面進行對比。試驗組VAS評分[MD=1.76，95%CI(0.92，2.61)，P<0.000 01]、WOMAC評分[MD=4.63，95%CI(-1.05，10.31)，P=0.11]、Lequesne指數[MD=1.27，95%CI(0.86，1.68)，P<0.000 01]、Lysholm評分[MD=-9.48，95%CI(-14.69，-4.26)，P=0.000 4]、總有效率[RR=0.85，95%CI(0.76，0.96)，P=0.006]均優于對照組。

本研究仍存在一定局限性：(1)納入的文獻主要是中文文獻，未納入國外文獻；(2)評定結果不一，雖說均是ESWT治療KOA，但各自選定的評定方法不一，存在差異較大；(3)樣本量較小，納入的文獻質量不高，影響結果的可靠性；(4)納入的文獻中很少提及不良反應，影響了研究強度；(5)多數文獻未進行準確的盲法或者對是否采用隱藏分配進行說明；(6)文獻中對治療能量參數、時間、強度(100 kPa)、頻率沒有統一，有些文獻直接未提及。

綜上所述，從目前收集的數據分析，評定方法很多，但更多地使用VAS評分和WOMAC評分，時間間隔一般是5～7 d，共做4周。ESWT用于臨床治療KOA療效顯著，且起著積極的作用，值得臨床推廣。但由于選取研究的樣本有限，且納入的文獻質量參差不齊，后續需要更多的高質量、多中心、大樣本的臨床RCT試驗來進行安全性及療效的研究，并建議在以后研究中更加重視盲法及分配的隱藏，這樣可以提高試驗的可信性，為以后臨床上ESWT治療KOA提供更可靠的循證醫學依據。