基于損害評分標準的靜脈滴注糖皮質激素聯合免疫球蛋白治療天皰瘡效果評估及護理

幸雪丹，陳成妹，曹嘉玲，周艷麗，陳瑞林，翁志強

(廣州醫科大學附屬第二醫院風濕免疫科，廣東 廣州 510260)

天皰瘡是一類嚴重威脅人類健康的自身免疫性大皰性疾病[1]，是由自身免疫性疾病導致的黏膜和皮膚出現大皰性的病損，可累及多個系統，為較嚴重的一類疾病，每個年齡段都有發病，以中老年患者多發。重癥患者全身皮膚黏膜廣泛受累，容易并發低蛋白血癥、敗血癥等，嚴重影響患者的生命健康[2-3]。目前的治療方法首選還是糖皮質激素治療[4]，而且治療是個長期過程，如發生累及多系統、多部位，對患者的危害較大，糖皮質激素聯合用藥的方案越來越受到重視，糖皮質激素聯合免疫制劑可減少激素用量，減少長期應用激素所致的不良反應[5-6]。在這些聯合用藥方案中，采用聯合大劑量靜脈免疫球蛋白治療多部位損害的天皰瘡，是近年來較優秀的方案，而如何通過護理角度配合觀察療效則仍鮮有詳細的報道。本文探討靜脈注射糖皮質激素聯合大劑量免疫球蛋白的療效評估，并總結護理經驗。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2013年10月至2018年11月收治的天皰瘡患者65例，采用隨機數字表法分為觀察組(40例)與對照組(25例)。觀察組患者中男25例，女15例；年齡25～77歲，平均(35.00±1.20)歲；病程0.5～1.5年，平均(1.00±0.20)年。對照組患者中男16例，女9例；年齡23～70歲，平均(33.50±1.50)歲；病程0.5～1.6年，平均(1.00±0.22)年。納入標準：患者符合天皰瘡的病理學和直接與間接免疫學診斷標準；均出現口腔黏膜和皮膚病損；近期未服用過免疫抑制劑；無靜脈免疫球蛋白使用禁忌。兩組患者的性別、年齡及病程比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。患者及家屬均已了解本研究方案并自愿簽署知情同意書。本研究已經過醫院醫學倫理委員會的審查通過并批準。

1.2方法

1.2.1治療方案 對照組給予常規治療用藥：地塞米松磷酸鈉注射液靜脈滴注8～10 mg 每天1次,口服雷公藤多苷片10 mg 每天3次,沙利度胺片50 mg每天1次。觀察組在對照組常規治療的基礎上給予靜脈大劑量免疫球蛋白10 g每天1次，7 d 1次。觀察兩組患者的天皰瘡損害臨床治療變化情況并記錄。

1.2.2護理方案 天皰瘡對人體的損害涉及黏膜和皮膚，黏膜損害往往早于皮膚出現。癥狀重和難治性天皰瘡患者往往同時有黏膜及皮膚多系統、多部位的損害。在治療前應詳細了解患者的發病過程和病損發生的所有部位，每天上午護理查房中認真記錄觀察患者每一處的黏膜和皮損部位與大小、數量、滲出程度、疼痛表現[7-8]。 對照組患者采用常規護理模式，對患者進行入院宣教，建立電子病歷，明確病情、既往病史、用藥史、治療史等，遵醫囑為患者進行靜脈滴注糖皮質激素治療，觀察靜脈滴速及患者用藥后的反應，及時發現不良反應并反饋，遵醫囑對癥處理。

觀察組對患者進行綜合護理干預，其中主要包括：(1)與患者及家屬建立有效的溝通渠道，向其介紹以往成功治愈的案例，增長患者及家屬的治療信心，積極配合護理與治療。同時要對患者進行健康教育，利用疾病宣教資料、視頻等明確疾病病因、癥狀、治療方案等，提高患者對疾病的認識，減少其焦慮、抑郁等負面情緒。(2)了解患者日常飲食習慣，為患者制定科學飲食方案，囑咐患者多吃富含蛋白質、維生素的食物，避免進食刺激性食物，例如辣椒、蔥、蒜等。再次對患者皮損情況及疼痛程度進行評估，告知患者疼痛的來源，并為患者提供感興趣的報紙、書籍、雜志及視頻等，分散注意力，減輕疼痛，如果患者疼痛難忍，可酌情為其使用鎮靜止痛藥，需嚴格遵照醫囑，告知患者不得擅自用藥。

1.2.3觀察指標 對兩組患者天皰瘡損害程度及治療效果進行評判。療效指數(%)=(治療前總記分-治療后總記分)/治療前總記分×100%。總記分為黏膜記分與皮膚記分相加。痊愈為療效指數下降大于或等于90%；顯效為療效指數下降60%～<90%；好轉為療效指數下降20%～<60%；無效為療效指數下降小于20%。有效率=(痊愈例數+顯效例數)/總例數×100%。具體見表1。

表1 天皰瘡損害的評分標準

2 結 果

2.1兩組患者治療前、后天皰瘡損害程度評分比較 治療前，兩組患者天皰瘡損害評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后1、2、3周，兩組患者天皰瘡損害評分比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者治療前、后天皰瘡損害程度評分比較分)

2.2兩組患者治療1～3周后臨床效果比較 治療后1、2、3周后，觀察組患者的臨床治療有效率顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表3。治療后，觀察組患者均未出現靜脈免疫球蛋白不良反應。

表3 兩組患者治療后1～3周臨床效果比較[ n(%)]

3 討 論

本研究通過損害程度評分對治療天皰瘡黏膜、皮膚損害程度的評分變化，來評估臨床治療效果，數據顯示，靜脈滴注糖皮質激素聯合大劑量免疫球蛋白的治療方案效果顯著，對黏膜、皮膚病損的愈合有良好的促進作用，能加快病情的緩解，減輕疼痛、減少滲出等作用快；從護理角度來觀察治療前后黏膜、皮膚病損情況，是一個觀察治療效果的可行方法。回顧文獻[9-10]，大劑量靜脈免疫球蛋白可應用于治療重癥天皰瘡，而從護理角度來評估療效則文獻中少有報道，本研究數據較強了護理角度評估療效。

近年來，靜脈滴注免疫球蛋白療法越來越多地運用于自身免疫性疾病。作用機制可能是通過抑制人脊髓灰質炎病毒免疫球蛋白G(PV-IgG)調節的細胞凋亡和腫脹信號而保護了上皮細胞，具有緩解病情、減少繼發感染的作用，在治療天皰瘡中顯現出一定的有效性和安全性，不斷有文獻報道將其用于難治性天皰瘡或免疫抑制劑使用存在禁忌證的患者[11]，支持本研究的治療方案。臨床護理要點：提前對不良反應風險進行評估，詳細了解患者藥物過敏史，尤其在以往血制品輸注中是否存在不良反應；在靜脈滴注免疫球蛋白前注意回溫，觀察藥物是否存在破損、渾濁情況，查對無誤后，再進行輸注。輸注前先輸注少量0.9%氯化鈉溶液，輸注完畢用0.9%氯化鈉溶液100 mL沖管；注意控制滴速，開始滴注速度為20滴/分，持續15 min若無不適，可針對患者的具體情況合理調節輸液速度為40～60滴/分；免疫球蛋白為血液制品，靜脈滴注后偶有出現不良反應，極個別患者在輸注時可出現一過性頭痛、心慌、惡心等不良反應，可能與輸注速度過快或個體差異有關。因此建議在輸注前、輸注完畢及輸注過程中定期監測患者的生命體征，必要時減慢滴速或停藥。本組患者均未出現用藥不良反應。

整體護理的制定在實踐中證明十分重要，每天的護理觀察需要逐項觀察紀錄。在心理護理方面，建立有效的溝通渠道，與患者及家屬分享先前治愈、好轉出院的案例，取得患者及家屬對護士護理工作的理解與支持，幫助患者與家屬增強信心，操作上與閆曉倩[12]的文獻綜述意見一致，重點觀察記錄患者的需求、情緒變化，信心的樹立。為患者提供感興趣的報紙、書籍、雜志及視頻等，分散注意力，減輕疼痛，如果患者疼痛難忍，可遵醫囑為其使用鎮靜止痛藥。在飲食護理方面，因有黏膜、皮膚的破損情況，機體能量消耗大，應制定多進食高蛋白及高維生素的食物的補充方案，與吳婷等[13]、丁銀兒等[14]提出的飲食意見相一致，重點紀錄每天的飲食量，和口腔疼痛對進食影響情況。重癥天皰瘡患者病損均涉及皮膚黏膜，在護理要求上有更高的要求，護理配合在治療和療效觀察上密不可分[15]。本課題研究通過損害程度評分數據對比聯合應用靜脈滴注糖皮質激素予免疫球蛋白治療難治性天皰瘡，同時給予綜合護理干預，可減輕患者焦慮情緒，顯著減輕天皰瘡的損害程度，適宜臨床推廣。