正中神經走行變異1例并文獻復習

陳家慶,王 濤，張加一，劉 彬

(吉林大學第一醫院手足外科，吉林 長春 130021)

有報道稱，正中-尺神經交通支(MGA)變異此類電生理診斷所見的發生率為15%～39%[1]。在作者所統計的文獻中，大多數是尸體解剖中得到的神經變異：肌皮神經與正中神經交通支異常變異10例[2-11]，尺神經與正中神經交通支異常變異2例[12-13]，上肢正中神經單支走行變異5例，其中腕管內變異3例[14-18]。作者在臨床中發現的正中神經變異則更加罕見，不僅可作為臨床素材經驗加以積累，也可以對補充解剖學變異類型提供有力的支持?，F將1例正中神經走行變異患者資料報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者男，22歲，車禍致左肘部疼痛流血活動受限6 h，收治于吉林大學第一醫院手足外科，對其進行相應的體格檢查。提示：創口內肌肉及肌腱斷端外露，肱動脈外露，正中神經斷端外露，左手拇、示、中、環指橈側半刺痛覺明顯減退，末梢無血運，左肘關節屈伸不能，左手拇、示指屈曲不能，屈腕不能，余指屈伸略受限。X線片見左肘關節脫位伴骨折。臨床診斷：左肘部正中神經斷裂、左肘部骨折伴脫位、左肘部肱動脈斷裂伴部分缺損。

1.2治療經過 于入院當天對患者進行急診手術，修復斷裂的血管、神經、肌腱。手術細節：患者在插管全身麻醉下進行手術，拉鉤拉開斷裂的肱二頭肌，術野可見前臂端斷裂的正中神經斷端，以及上臂與前臂端斷裂的肱動脈。術者于同側上臂截取一段頭靜脈，將肱動脈兩斷端吻合，松開止血夾，血管通暢，吻合成功。后欲吻合正中神經，但未見上臂斷裂的正中神經，于術野尋找半小時未見其斷端，故向前臂內側用組織剪做鈍性分離，于內側先尋得尺神經，后向尺神經外側、肱動脈內側部分仔細做鈍性分離，于肱肌后方與肱三頭肌交界深面的臂內側肌間隔尋得正中神經，鈍性分離正中神經，與上臂正中神經斷端相吻合，縫合肌肉，外固定架固定。

1.3手術情況 術中發現：正中神經未與肱動脈伴行，其與肱動脈別離，走行于肱肌與肱三頭肌間的臂內側肌間隔，見圖1。遠端1/3橫截面正中神經走行正常與異常模式比較見圖2。

1：正中神經；2：肱動脈；3：肱二頭??；4：肱肌；5：肱三頭?。?6：臂內側肌間隔。

A：正常圖；B：異常圖。

2 討 論

作者認為，本例正中神經走行于臂內側肌間隔變異病例罕見，可作為臨床經驗加以報道，手術本身的特殊性在于短時間內找尋變異的正中神經的步驟和方法及其罕見性，同時，鑒于此報道，醫生在術中未在其正常走行部位尋得正中神經時，可嘗試在臂內側肌間隔中尋找，可節省大量的手術時間，減少止血帶使用過長對肢體的損害。正常情況下，止血帶持續使用時間為1 h較為合適[19]。在本病例中，創傷主要存在于肘關節附近，造成了肌肉、血管、神經的離斷、撕脫，而在作者探索過程中，肱二頭肌與肱三頭肌之間并未存在創傷高能量損傷所形成的肌肉、血管、神經的破壞，故該患者的正中神經走形變異并非由于創傷所造成。此外，由于正中神經走行于臂內側肌間隔的特異性，后者其實質為肱肌與肱三頭肌在上臂外側的肌間隙，可由于肱肌或者肱三頭肌在此處的一些實質性病變造成正中神經的壓迫；如果上臂肱骨骨折，由于臂內側肌間隔內側緊貼肱骨外緣，骨折端也有可能直接造成正中神經的完全或不完全損傷，相比較其正常走行，后者周圍有脂肪組織等軟組織，可以起到緩沖作用，更可以減少骨折端直接帶來的損害。

對于常見的正中神經卡壓進行鑒別診斷：(1)腕管綜合征，多見于中老年女性，患者可出現夜間麻醒史，后期大魚際肌肉萎縮，拇指不能對掌，緊握拳時由于1、2蚓狀肌萎縮導致示、中指合攏不嚴，有橈側3個半手指感覺障礙。屈腕實驗(+)，Tinel征(+)。電生理檢查可輔助診斷。治療多采用腕橫韌帶切開、正中神經松解術，《坎貝爾骨科手術學》記載中單切口及雙切口內鏡下腕管松解術，但由于Agee、McCarrooll和North提出的限制條件頗多，同時患者大多無特殊要求，故多采取直視下手術治療。(2)正中神經返支卡壓綜合征，表現為拇指屈伸無力,并且隨著時間延長會出現相應的大魚際肌肉萎縮的癥狀。手部沒有相應的感覺障礙。主要體征為拇短展肌、拇對掌肌肌力的下降，手部并無感覺障礙。電生理檢查發現拇短展肌肌電圖為神經性損害表征，腕部正中神經運動傳導功能異常，而感覺傳導功能無異常[20]。多采用手術治療，解除正中神經返支的壓迫，緩解癥狀。(3)骨間前神經卡壓綜合征，骨間前神經支配的肌肉為拇長屈肌、指深屈肌和旋前方肌，前臂放射性疼痛，手掌握力減低，Pinch-grib征陽性，正中神經肘部通過處 Tinel征陽性等電生理檢查[21]，肌電圖：旋前方肌有纖顫與正尖波[22]。治療多采用保守，治療不理想，可手術切開，神經松解。(4)旋前圓肌卡壓綜合征，正中神經走行穿過旋前圓肌時卡壓，由于其走行下包含骨間前神經、返支和淺支，故患者可有前臂旋前障礙，大魚際萎縮，拇指屈曲，對掌功能下降，橈側3個半手指感覺麻木?；颊邿o夜間麻醉蘇醒史，肘部Tinel征(+)，治療多采用手術治療，以松解神經。(5)神經根型頸椎病，多見于老年人，其癥狀可累及上肢，引起感覺和功能的障礙，也可以伴有2種或2種以上重要神經的感覺及運動障礙。頸神經根牽拉試驗(+)。頸部X線片、CT、MRI可作相應鑒別。癥狀輕者可采用保守治療，如針灸、推拿、藥物治療；癥狀嚴重時可采用手術治療，切除部分骨質，解除神經壓迫。正中神經在周圍的卡壓多見于腕管綜合征，其他方面的卡壓相對少見，臂內側肌間隔的卡壓則更為罕見，如果不對正中神經的走行及其常見卡壓部位進行鑒別，極有可能會產生誤診、誤治，由此可見，熟悉并掌握正中神經常見卡壓部位是十分重要的。