兒童葡萄膜炎臨床特點分析

方旺，鐘暉，曹雨金

深圳市兒童醫院眼科，廣東深圳 518035

兒童葡萄膜炎是指發生于16 歲以下人群的葡萄膜炎類型[1]，相對于成人而言，其發病率雖然不高，但由于多數兒童葡萄膜炎發病隱匿，再加上兒童自我感覺以及表達能力的受限和臨床表現的異質性，臨床上極易誤診和漏診，其并發癥和致盲率較成人也明顯增加[2-4]。 數據顯示， 兒童葡萄膜炎約占所有葡萄膜炎患者總數的7%~8%左右,其致盲率也高達20%~30%[5-6]。 兒童葡萄膜炎所致的視力損害對患兒當時及今后的生活所造成的影響要遠超過成人。 由于兒童無法準確地描述癥狀，早期炎癥可能被忽略, 因此眼科醫生和兒科醫生尤其是風濕免疫科醫生應該對兒童葡萄膜炎的常見病因有更充分的認識， 有針對性重點地對高危兒童群體進行眼部檢查， 爭取讓更多的葡萄膜炎患兒能夠早期被發現，并得到及時正確的治療[7-8]。 因此,關注兒童葡萄膜炎,早期診斷，早期治療,不容忽視。 為了解深圳地區兒童葡萄膜炎情況,該文對 2014 年11 月—2020 年 10 月該院眼科診斷的56 例葡萄膜炎患兒臨床特征進行統計分析,確定其類型及病因，并分析其并發癥，期望為兒童葡萄膜炎的流行病學的研究提供新的臨床證據，也為進一步制定合理的兒童葡萄膜炎診治措施提供必要的決策依據。 現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性觀察分析在該院眼科確診的葡萄膜炎患兒。 納入標準：①葡萄膜炎的診斷依據國際葡萄膜炎研究組（IUSG）制定的診斷標準[9]；②葡萄膜炎發病時年齡≤16 歲。 排除標準：①外傷性葡萄膜炎者；②偽裝綜合征引起的葡萄膜炎者。

1.2 方法

對所有患兒均詳細詢問病史， 重點關注可能與葡萄膜炎有關的全身病史， 同時進行視力、 裂隙燈顯微鏡、 非接觸式眼壓測量以及散瞳下眼底照相等常規眼科檢查。 常規的實驗室檢查包括：血常規、C 反應蛋白、紅細胞沉降率、血清生化分析和尿常規檢查。 根據病史和患兒葡萄膜炎類型針對性地進行相關實驗室檢查[10]，包括抗核抗體，抗鏈球菌素“O”、HLA-B27、類風濕因子等檢查。 部分患兒進行B 超、視網膜電圖、視覺誘發電位、光學相干斷層掃描檢查。 個別患兒在外院進行熒光素眼底血管造影和吲哚青綠脈絡膜造影檢查。 針對部分患兒，選擇性地進行胸部、關節等影像學檢查，并請風濕免疫專科醫師會診。

1.3 診斷及分類標準

根據解剖位置分為4 種類型：前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎。根據病程分為3 類：急性炎癥、慢性炎癥和復發性炎癥。 以上分類標準均采用IUSG 制定的葡萄膜炎標準化命名的分類標準[9]。 與葡萄膜炎相關的全身疾病診斷主要依據患兒病史、 臨床表現、輔助檢查以及風濕免疫?？漆t師的會診意見。 如果均未發現與葡萄膜炎相關的全身疾病或不能歸為其他特定類型的葡萄膜炎，診斷為特發性葡萄膜炎。

1.4 觀察指標

統計患兒的一般情況，包括性別、，就診年齡、發病年齡、 隨訪時間和受累眼別等； 與葡萄膜炎有關的信息，包括病因類型、解剖學類型、病程及并發癥等。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料以頻數和百分比（%）表示。

2 結果

2.1 患兒一般情況分析

該項目共收集兒童葡萄膜炎患兒60 例，排除2 例外傷性葡萄膜炎、1 例視網膜母細胞瘤和1 例白血病引起的偽裝綜合征， 共56 例兒童葡萄膜炎納入研究結果分析。

56 例兒童葡萄膜炎中，女30 例（53.57%）稍多于男26 例（46.43%）。就診年齡 4～16 歲，平均（9.2±4.1）歲。發病年齡 3～14 歲，平均（8.1±3.2）歲。 病程 0.3～6 年，中位數 2 （0.9,3.7） 年。 隨訪時間 1 個月～5 年， 中位數 1.3（0.5，3.0）年。雙眼發病 35 例（62.50%）多于單眼發病 21例（37.50%）。 右眼發病 11 例（19.64%）與左眼發病 10例（17.86%）。

2.2 葡萄膜炎分型

病程：慢性炎癥25 例（44.64%）最多，其次是急性炎癥 23 例（41.07%），復發性炎癥（8 例）僅占 14.29%。解剖學類型：最常見的為前葡萄膜炎45 例（80.36%）和全葡萄膜炎 7 例（12.50%），后葡萄膜炎 3 例（5.36%）及中間葡萄膜炎 1 例（1.79%）少見。 病因類型：JIA 相關葡萄膜炎23 例（41.07%）最多，其次是特發性葡萄膜炎21例（37.50%）,見表 1。

表1 葡萄膜炎病因與解剖類型分布

2.3 并發癥分析

所有 56 例葡萄膜炎（91 眼）中，共有 20 例 28 眼（30.77%）出現并發癥。 最常見的3 種并發癥分別為虹膜后粘連 15 眼 （16.48%）、 并發性白內障 13 眼（14.29%）及繼發性高眼壓 8 眼（8.79%）。 1 例中間葡萄膜炎在病程中出現雙眼并發性白內障和黃斑囊樣水腫。1 例后葡萄膜炎（急性視網膜壞死）出現右眼視網膜脫離。1 例全葡萄膜炎（Behcet ?。┏霈F左眼角膜帶狀變性、瞳孔閉鎖和眼球萎縮。

3 討論

兒童葡萄膜炎雖然發病率比成人較低， 臨床上往往表現為慢性葡萄膜炎，起病隱匿，眼部體征和癥狀均比較輕微，多為雙眼受累。Paroli 等[11]對257 例意大利兒童葡萄膜炎的研究發現，雙眼發病為67.8%，女（54.5%）多于男（45.5%），多數為慢性炎癥（55.2%），急性炎癥僅占9.87%。 Lonngi 等[12]對310 例哥倫比亞兒童葡萄膜炎總結發現，雙眼發?。?0%（49.4%），女（51.9%）略多于男，以慢性炎癥（78.1%）為主，急性炎癥僅占10.3%。Keino 等[13]對64 例日本青少年兒童葡萄膜炎觀察發現，女（70%）多于男，雙眼發?。?1%）居多，也以慢性炎癥（53.1%）為主，急性炎癥占39.1%。 該次結果顯示：雙眼受累多見 （62.50%）， 女稍多 （53.57%）， 慢性炎癥為44.64%， 急性炎癥占41.07%， 與上述研究結果基本一致。

兒童葡萄膜炎的病因和解剖類型在不同國家和地區的分布表現出一定的差異。Lonngi 等[12]發現哥倫比亞兒童葡萄膜炎最常見的解剖類型是后葡萄膜炎（58.7%）。 最常見的病因是感染性葡萄膜炎（58.4%）（其中弓形蟲感染占76.8%）。Keino 等[13]研究日本青少年兒童葡萄膜炎發現：前葡萄膜炎（56.3%）最常見，最常見的病因是未分類葡萄膜炎（57.8%）。 Takkar 等[14]對 134例印度兒童葡萄膜炎研究發現： 前葡萄膜炎最常見（40%），其次是中間葡萄膜炎（25%），最常見的病因是特發性葡萄膜炎，其次是JIA 相關葡萄膜炎（16%）。 該次研究顯示： 最常見的解剖類型為前葡萄膜炎（80.36%），高于其他 3 種類型之和（19.64%），最常見的病因是JIA 相關葡萄膜炎（41.07%）和特發性葡萄膜炎（37.50%），未發現弓形蟲感染相關葡萄膜炎，可能跟我國人群弓形蟲感染率較低有關。

由于兒童葡萄膜炎早期不易被患兒及家長發現，就診時間距發病時間往往較長，因此很難早期診斷。 且該病多數易反復發作，常導致各種并發癥，是一種兒童常見的致盲眼病[15]。 Takkar 等[14]發現印度兒童葡萄膜炎最常見并發癥是白內障（30.6%），其次是角膜帶狀變性（13.4%）和黃斑囊樣水腫（7.5%）。 Latif 等[16]發現，白內障（31.1%）、青光眼（29.4%）和黃斑囊樣水腫（14.8%）是埃及兒童葡萄膜炎最常見的3 種并發癥。 該研究組患兒排名前3 位的并發癥分別是虹膜后粘連 （16.48%）、并發性白內障（14.29%）及繼發性高眼壓（8.79%）。 該研究中的并發癥構成與鄭曰忠等[17]和郭春英等[18]的報道類似， 但總體上并發癥的發生率偏低。 推測有以下原因：①上述兩位學者所在的醫院屬于國內頂級醫院，患兒來源于全國各地，多為疑難病例，因此病史較長、反復發作、伴有嚴重并發癥，而早期、輕癥的患兒可能在下級醫院或基層醫院已經得到有效治療， 到上級醫院就診相對少。 ②JIA 相關葡萄膜炎是最常見的類型，而該醫院的兒童風濕免疫科一直比較重視會診， 所有患兒住院期間均進行眼科會診， 同時出院后要求患兒定期眼科復查，此管理模式可以早期發現眼部炎癥，及時進行有效的治療，從而避免并發癥。 另外，急性前葡萄膜炎也相對較多， 由于癥狀表現明顯， 其就診比較及時，并發癥也相對較少。

該研究的不足之處：該研究為回顧性觀察研究，病例樣本量相對較少， 而且是單一兒童醫院的眼科患兒為主，伴有嚴重并發癥的葡萄膜炎和病程更長、反復發作的患兒可能已經轉診至上一級的眼科?？漆t院或葡萄膜炎專科，難免存在樣本的選擇偏倚，不能反映所有兒童葡萄膜炎的情況。

綜上所述，兒童葡萄膜炎病因復雜，類型多樣，女孩稍多見，雙眼受累為主，前葡萄膜炎是最常見的解剖類型，JIA 相關葡萄膜炎和特發性葡萄膜炎是最常見的病因，虹膜后粘連是最常見的并發癥。