CD62P、CD63、平均血小板體積與動靜脈內瘺血栓形成的關系研究

鐘小燕，楊楓，鐘曉容，王明哲

福建醫科大學附屬福州市第一醫院腎內科，福建福州 350009

目前自體動靜脈內瘺是終末期慢性腎臟病患者臨床治療時的首選血管通路，稱為透析患者的“生命線”，與其他類型的血管通路相比，具有反復穿刺、可自行愈合、減少感染、并發癥少、且使用壽命長等優點[1]，血栓形成是動靜脈內瘺失敗的主要原因， 其發生率約為14%～36%[2]。 如何保護自體動靜脈內瘺的通暢，是臨床非常關心的問題。 透析通路的功能狀態對血液透析患者透析效果及生存質量有重要的影響， 但由于終末期慢性腎臟病患者多伴有嚴重貧血、 心功能不全和血壓不穩等情況及操作和管理不當等因素， 易造成動靜脈堵塞。 在臨床中，反復穿刺內瘺一個區域易造成患者血小板凝聚，局部纖維組織增生，進一步影響血流量，這也是導致患者出現內瘺血栓的重要因素之一[3-4]。 該文隨機選取于該院 2017 年3 月—2019 年2 月接受血液透析的50 例患者及10 名健康志愿者作為研究對象，旨在探討動靜脈內瘺堵塞的影響因素及預測指標。 現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機選取于該院接受血液透析的患者50 例及10名健康志愿者作為研究對象。 A 組（健康志愿者）男 5名、女 5 名；平均年齡 （39.3±6.31） 歲。 50 例終末期臟病患者中 B 組 25 例，男 15 例、女 10 例；年齡（52.90±11.40） 歲；疾病類型中，糖尿病腎病6 例、慢性腎炎9例、高血壓性腎動脈硬化4 例、狼瘡腎1 例、梗阻性腎病 3 例、未知原因 2 例。 C 組 25 例，男 14 例、女 11 例；年齡（64.35±12.52） 歲；疾病類型中，糖尿病腎病 8 例、慢性腎炎7 例、 高血壓性腎動脈硬化6 例、 狼瘡腎1例、梗阻性腎病1 例、未知原因2 例。 所有患者維持血透3 次/周，并排除惡性腫瘤、急性心衰竭、肝病等癥。 參考相關研究對血管通路存活時間短的定義[5]，血管通路堵塞組（C 組）納入標準：自體動靜脈內瘺存活（ArF）< 2年者， 移植聚四氟乙烯 （PTFE） 血管通路存活時間<1年，且伴血管通路重建者。 動靜脈內瘺通暢納入標準：只建立過一次血管通路且存活時間>3 年者。 該次研究在該院倫理委員會批準下開展， 所有患者自愿參與且對研究知情同意

1.2 方法

抽取各組研究對象2 mL 血液樣本各兩份，其中一份用于檢測血小板活化水平， 另一份則用于檢測血小板平均體積( MPV)。 第1 份血樣用于檢測MPV，樣本置于含抗凝劑的紫管中， 采用全自動的血液分析儀進行檢測。 第2 份血樣用于測定血小板活化指標，需置于含0.1 mL 3.8%檸檬酸鈉的無菌標準塑料試管中， 在1 h內完成樣品制備工作。 該研究采用美國 Beckman Coulter Gen S 全自動血液分析儀; 枸櫞酸鈉抗凝管 800 r/ min 后離心 5 min，吸取 20 μl 富含血小板血漿，加等量1%多聚甲醛，20 min 后離心 (1 500 r/min， 5 min) ，棄上清液，用 pH=7.4 PBS 洗兩遍，調整血小板數300 ×109/L， 4℃保存作 CD62P、CD63 測定 用， 采用美國FAC－SCalibur 流式細胞儀檢測 CD62P、CD63 陽性細胞百分比。

1.3 觀察指標

觀察和比較 A 組、B 組、C 組的 CD62P、CD63 陽性細胞百分率和MPV，并對比B 組和C 組患者在年齡、男性、女性、非糖尿病、糖尿病等不同情況的CD62P、CD63陽性細胞百分率和MPV。

1.4 統計方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料的表達方式為（），組間差異比較進行t 檢驗，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組研究對象各項指標比較

C 組的活化血小板百分率明顯高于 A 組和 B 組，B 組的 CD62P 陽性血小板百分率和MPV 值明顯高于A 組，但 CD63 陽性血小板百分率略高于 A 組，差異無統計學意義（P>0.05）。 見表 1。

表1 3 組研究對象的各項指標比較（）

表1 3 組研究對象的各項指標比較（）

組別CD62P(%)CD63(%) MPV(fl)A 組（n=10）B 組（n=25）C 組（n=25）1.26±0.81 2.63±1.23 4.56±2.36 0.83±0.45 1.23±0.65 1.89±1.39 8.72±1.64 11.76±1.45 14.87±1.94

2.2 B 組和C 組患者不同項目間各項指標比較

C 組顯示出較高程度的血小板活化，C 組 CD62P陽性血小板百分率明顯高于組 B， 差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩組間 CD63 陽性血小板百分率差異無統計學意義（P>0.05）。 將 C 組分成糖尿病和非糖尿病患者進行比較，結果顯示糖尿病組的 CD62P 陽性血小板百分率明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05），而CD63陽性血小板百分率有升高， 但差異無統計學意義 （P>0.05）。 見表 2。

表2 B 組和C 組患者不同項目間各項指標比較（）

表2 B 組和C 組患者不同項目間各項指標比較（）

注：*P>0.05, **P＜0.05

項目40～60 歲男性女性糖尿病非糖尿病組別B 組（n=10）C 組（n=7）B 組（n=15）C 組（n=14）B 組（n=10）C 組（n=11）B 組（n=6）C 組（n=8）B 組（n=19）C 組（n=17）CD62P(%)CD63(%) MPV(fl)2.59±1.26（4.58±1.98）**2.62±1.15（4.55±1.67）**2.57±1.34（4.52±1.76）**2.52±1.42（4.63±1.90）**2.52±1.26（4.53±1.78）**1.24±0.76（1.67±1.31）*1.26±0.82（1.64±1.26）*1.31±0.69（1.65±1.12）*1.28±0.63（1.62±1.35）*1.25±0.72（1.66±1.27）*10.96±1.55（14.55±1.78）**10.67±1.24（14.64±1.56）**10.93±1.54（14.79±1.73）**10.89±1.79（14.50±1.64）**10.96±1.55（14.60±1.96）*

3 討論

近年來， 血液透析患者血管通路失功發病率隨血透患者的數量逐年增加而隨之增加。 血液透析患者動靜脈內瘺失功主要因內瘺血栓形成所致[6]。 終末期腎臟病患者機體處于微炎癥狀態， 微炎性介質可破壞內皮細胞， 影響內膜的修復， 最終內膜增殖而引起血栓形成。 在動靜脈瘺的晚期血栓形成通常基于內膜增生和血管狹窄，并伴有低血壓、高凝性等血液動力學變化，從而導致血栓形成。 血小板在血栓形成中起重要作用。血小板血栓是由血小板粘附， 聚集和釋放等關鍵環節形成[7]。 血小板膜糖蛋白在此過程中起關鍵作用。

MPV 是臨床用于衡量血小板功能及其活性關鍵指標， 血小板所釋放的微小活性顆粒如P－選擇素、 血栓A2 等，是造成血栓的主要原因。有研究證實，MPV 在冠心病的發生發展過程中起著重要作用。 血小板表面存的受體與相應配體結合后，血小板即被激活[8-10]。 CD62P主要存在于靜態血小板a 顆粒膜上，是血小板活化的特征性標志物，作為血小板顆粒中最豐富的成分，通過血液透析激活，開放管道系統，使質膜融合，導致CD62P分子大量釋放[11-12]。CD62P，也稱為P-選擇素，不僅是血小板活化的特征性分子標記， 在血栓形成中也起重要作用。 在終末期腎臟疾病患者中，CD62P 的表達增加與炎癥反應及高凝狀態密切相關[13]。 吳薇薇[14]研究表示CD62P 是一種炎癥標志物， 能反映機體介導內皮細胞表面白細胞的粘附和活化情況， 當機體介導白細胞活化，刺激免疫系統，提高炎癥介質表達水平，進而誘導炎癥細胞向血栓形成部位移動， 最終形成纖維蛋白沉積。 有鑒于此，CD62P 的增加可以用作監測和評估血栓形成前狀態的有效指標。 CD63 也被稱為溶酶體顆粒膜糖蛋白，表達于血小板表面，血小板溶酶體需要在更強刺激(如高濃度凝血酶或膠原)的誘導下方可與血小板膜緩慢融合并釋放其內容物。 因此， 相比于CD62P，CD63 對檢測血小板活化情況的敏感性較高。 若檢測到血小板質膜上的CD63， 則認為血小板是高度活化的。CD62P 和CD63 被檢測到在活化的血小板膜中可持續表達。 因此，兩種方法的同時檢測可以用作體內血小板活化的敏感指標。

該文研究發現，B 組和 C 組的 MPV 值分別為（11.76±1.45）、（14.87±1.94）fl， 均高于 A 組的 （8.72±1.64）fl，提示維持血液透析患者的血小板活化程度高于正常人。 該研究與陳銀偉等[15]研究結果具有相似性，其研究中血栓組的 MPV 值為（9.14±1.49）fl，高于非血栓組患者的（8.03±1.35）fl（P＜0.05），這說明血小板體積可作為血管血栓形成的重要預測因子， 也是促進血管形成的危險因素； A 組活化血小板百分率低于B 組和C組。 這提示血液透析患者動靜脈瘺閉塞與血小板活化增強密切相關。 眾所周知，動靜脈瘺的損害因素包括：①術中內膜損傷；②反復穿刺引起的血管損傷；③由于動脈壓和渦流在吻合部位反復受到影響而引起的血管損傷，繼而導致內皮細胞的完整性和功能受到損傷，血管中皮下膜的暴露可使血小板粘附于ADP、 內皮素和凝血酶等血液中的可溶性誘導物，激活血小板活性[16-17]。這樣不僅完成血栓形成的過程， 還活化血小板CD62P和CD63 的過表達，可介導炎性細胞粘附，參與內皮細胞損傷，進一步活化血小板，更有利于血栓形成[18-19]。

以往研究顯示， 動脈粥樣硬化的發生率和嚴重程度與年齡相關， 故年齡是血透患者血管通路堵塞的危險因素之一[20-21]。 女性患者的血管較細，臨床顯示女性血透病的自身動靜脈內瘺的失敗率似乎更高[22]，而糖尿病患者的自身動靜脈內瘺的成功率更低。 為了明確血透患者動靜脈內瘺堵塞的血小板活化增強是否受年齡、性別、有無糖尿病的影響，該文將 B 組和 C 組進行年齡、性別及糖尿病匹配，結果發現B 組和C 組的血小板活化指標在年齡、 性別及是否糖尿病表達差異有統計學意義（P＜0.05），提示血透患者動靜脈內瘺堵塞與血小板活性增強密切相關，與Chuang 等[23]的結論一致。

綜上所述， 在自身動靜脈內瘺堵塞者的血液透析患者中，血小板活化顯著增強不受年齡、性別和有無糖尿病影響的獨立危險因素。 這提示高水平血小板活化可能是血液透析患者AVF 閉塞的預測值。鑒于此，臨床上為了提高維持透析患者AVF 的存活率， 可以考慮采用適當的抗血小板藥物，如氯比格雷，阿司匹林等藥物進行干預，當然這需要進一步的研究。