CTU 預定位聯合超聲實時引導在經皮腎鏡治療腎結石的應用

林云僑，陳從其，李智強，陳錦添

寧德師范學院附屬寧德市醫院泌尿外科，福建寧德 352100

目前，經皮腎鏡取石術（prcutaneous nephrolithotomy,PCNL）是治療腎結石的新型微創技術，其通過在腰部開放一條腎臟通道，向腎臟內插入腎鏡，以超聲、激光等碎石工具將腎結石擊碎取出，具有創傷小、出血少、利于恢復等優勢， 成為腎結石患者的首選治療方案[1]。然而，由于部分腎結石空間結構復雜，且負荷大，若PCNL 術中定位引導不準確，極易導致術后出血、結石無法完全清除等情況[2-3]。 因此，精準定位穿刺并合理選擇穿刺通道對于保障手術成功率，抑制結石殘留，減少并發癥具有關鍵的作用。 X 線與超聲是PCNL 術常用的穿刺引導方式，雖然二者的精準率尚可，但僅能提供二維平面影像， 無法全面觀察到腎盂腎盞與結石三維空間結構與周圍關系[4]。 有研究認為，CT 影像學技術能有效克服X 線與超聲的弊端， 為PCNL 技術治療腎結石提供了準確的影像學支持[5]。 現階段，關于CT 三維重建技術在PCNL 治療腎結石中的應用研究甚少。為了進一步保障腎結石患者的手術方案，該研究方便選取2019 年11月—2021 年3 月于該院行PCNL 術的130 例腎結石患者作為研究對象，對其在CT 重建聯合超聲引導下建立經皮腎穿刺通道，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院行PCNL 術的130 例腎結石患者作為研究對象。 納入標準：符合2019 版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中的診斷標準；單側腎結石；具有PCNL 適應證，即腎結石≥2 cm，明顯腎積水或體外碎石無效的2 cm 以下腎結石，部分輸尿管結石；臨床資料與影像資料完整；該次研究已向患者進行充分的告知，并已簽署“知情同意書”；研究方案取得了醫院倫理委員會批準。 排除標準： 嚴重臟器功能不全或心腦血管疾病；腎臟結構或功能異常者；血液系統疾病、出血性疾病者、凝血功能異常者；未控制的糖尿病與高血壓者；腎腫瘤者；全身感染性疾病者。 130 例腎結石患者以隨機數字表法劃分為兩組。 對照組65 例患者中男42 例，女 23 例；年齡 24~68 歲，平均（46.6±5.8）歲；病程 2~6年，平均（3.5±1.2）年；結石位于左側 22 例，右側 23 例；結石直徑 2~6.2 cm，平均（3.4±1.5）cm；腎積水 0.5~7.0 cm，平均（3.8±1.6）cm。 研究組 65 例患者中男 41 例，女 24例；年齡 24~68 歲，平均（46.5±5.6）歲；病程 2~6 年，平均（3.6±1.3）年；結石位于左側 23 例，右側 22 例；結石直徑 2~6.3 cm，平均（3.5±1.6）cm；腎積水 0.6~7.1 cm，平均（3.8±1.5）cm。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組在超聲引導下行PCNL 術，超聲型號：邁瑞MX-32004602，產地：中國。 術前完善各項影像學檢查，明確結石的位置與直徑。 術中取膀胱截石位體，行連續硬膜外麻醉，由患側向腎盂或接近腎盂插入F5 輸尿管導管，并留置F16 導尿管，聯合輸尿管導管妥善固定。協助患者取俯臥體位，抬高腰橋，在超聲引導下給予穿刺，常規留置導絲。 從F8 開始，利用筋膜擴張器依次將雙號導管擴張至F16， 之后置入腎鏡與F16 擴張鞘，待進入到腎集合系統中拔出導絲， 沿輸尿管鏡將筋膜鞘推至結石上方。 開啟鈥激光將結石擊碎，再以微泵水流沖出碎石，或者以異物鉗取出結石。 觀察是否有殘留結石，置入斑馬導絲，繼續置入F14 腎造瘺管與雙J 管，完成手術。 術后根據患者的術后病情行泌尿系平片，明確是否有殘留結石后將造瘺管后拔出， 術后1 個月拔除雙 J 管。

研究組： 在CT 重建與超聲引導下行PCNL 術，CT機型號：西門子Emotion，產地：德國。CT 重建：受檢前靜脈注射造影劑，之后取患者取俯臥體位，掃描腎臟，并給予三維重建。 掃描參數設置：電流為140 mA，電壓為120 kV， 層厚 5 mm， 重建層厚 1.5 mm， 重建間隔0.63 mm。 由腎臟上級向恥骨聯合下緣進行掃描，以ADW4.2 工作站處理圖像， 根據容積再現 （volume rendering technique，VRT）與多層面重建（multiple planner reconstruction，MPR）行腎臟 CT 三維重建。 觀察腎結石的位置與直徑，探尋適當的穿刺點與進針角度，對于穿刺距離進行準確測量。 之后根據CT 三維重建影像結果聯合超聲引導進行經皮腎穿刺建立通道， 其余術中與術后操作步驟與對照組相同。

1.3 觀察指標

①比較兩組腎結石患者的術中與術后情況，包括：手術時間、術中失血量、住院時間。 ②比較兩組腎結石患者的一次穿刺成功率、與預設通道符合率、一期結石取凈率。 ③比較兩組腎結石患者的術后并發癥情況，包括：感染、出血、腹腔積液、尿外滲等。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，采用 t 檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腎結石患者的手術時間、術中失血量、住院時間對比

研究組腎結石患者的手術時間、 術中失血量較對照組更優，差異有統計學意義（P＜0.01）；兩組住院時間對比，差異無統計學意義（P>0.05）。 見表 1。

表1 兩組腎結石患者的手術時間、術中失血量、住院時間對比（）

表1 兩組腎結石患者的手術時間、術中失血量、住院時間對比（）

組別 手術時間（min） 術中失血量（mL） 住院時間（d）研究組（n=65）對照組(n=65）t 值P 值57.65±5.92 68.60±5.60 10.833<0.001 185.65±20.62 240.52±23.47 14.160<0.001 5.82±1.45 6.00±1.22 0.766 0.445

2.2 兩組腎結石患者的一次穿刺成功率、與預設通道符合率、一期結石取凈率對比

研究組腎結石患者的一次穿刺成功率、 與預設通道符合率、一期結石取凈率較對照組更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組腎結石患者的一次穿刺成功率、與預設通道符合率、一期結石取凈率對比[n（%）]

2.3 兩組腎結石患者術后并發癥發生率對比

兩組腎結石患者的術后并發癥發生率對比， 差異無統計學意義（P>0.05）。 見表 3。

表3 兩組腎結石患者術后并發癥發生率對比[n（%）]

3 討論

腎結石屬于泌尿系統常見病之一，即草酸、鈣、胱氨酸、尿酸等有晶物質異常聚積在腎臟，多見于青壯年男性，并以草酸鈣結石最為常見[6]。 該病主要表現為不同程度的腰痛，其中大結石移動度小，以腰部酸脹不適為主要表現，大幅度活動時有鈍痛或隱痛感，而小結石表現為腹部陣發性刀割樣劇烈絞痛， 給患者的健康與生活質量帶來了巨大的影響[7]。 目前，PCNL 是微創手術治療腎結石的首選方案，但仍存在術后殘留結石問題，在一定程度影響了手術的效果[8]。 部分研究發現，PCNL取石的關鍵在于經皮腎通道的建立與實施， 特別是對于操作經驗不足的醫師，以及腎臟穿刺部位特殊患者，理想的建立經皮腎通道對于保障手術成功率具有重要意義[9-10]。 目前，如何通過可靠的輔助技術建立經皮腎通道，提高PCNL 手術效果已成為臨床學者亟需解決的重點問題。

通常情況下，PCNL 術前主要采用超聲檢查明確腎結石患者的平面影像資料， 之后由操作者憑臨床經驗規劃穿刺路徑，確定穿刺腎盞，但對于部分復雜性腎結石往往無法了解到結石與腎盂腎盞的空間結構， 定位的準確性并不理想[11-12]。 最為理想的PCNL 預設通道應滿足以下幾個條件：①腎盞穹窿處進針；②穿刺皮膚與目標腎盞距離最短[13]；③目標腎盞與穿刺腎盞徑向接近直徑，以便于硬鏡進入，減少拐角所致的腎實質撕裂；④沿穿刺腎盞到達的目標腎盞最多[14]。 CT 重建掃描定位影像能有效顯示出腎臟集中系統中結石的空間分布情況，以及腎盂形態、腎臟位置、結石直徑、分布與位置， 明確腎臟周圍臟器關系， 利于操作者設計穿刺路徑，確定穿刺距離與方向，準確建立穿刺通道，繼而保障術中各項操作的順利開展[15-16]。學者劉偉等[17]對40 例腎結石患者在CT 三維重建聯合超聲引導下行PCNL術，結果顯示該組手術時間（58.74±4.42）min、手術出血量（187.46±21.08）mL，以及單次穿刺成功率為 97.50%、結石清除率為95.00%均優于接受單純超聲引導下PCNL 術 患 者 的 （69.54 ±5.74）min、（241.49 ±24.57）mL、82.50%、80.00%。康厚彬等[18]進行了大樣本量的研究，其對834 例腎結石與復雜性輸尿管上段結石患者應用了CT 聯合B 超引導下PCNL 術， 結果顯示該組一次性穿刺成功率高達100.0%、與預設通道符合率為94.6%、一期碎石率為96.28%。該文研究與上述結果相近，研究組腎結石患者的手術時間（57.65±5.92）min、術中失血量（185.65±20.62）mL 較對照組 （68.60±5.60）min、（240.52±23.47）mL 更低（P＜0.01）。 研究組住院時間（5.82±1.45）d與對照組（6.00±1.22）d 對比差異無統計學意義 （P>0.05）。 研究組腎結石患者的一次穿刺成功率為100.00%、與預設通道符合率為98.46%、一期結石取凈率為96.92%較對照組90.77%、87.69%、84.62%更高（P＜0.05）。 結果說明，CT 重建聯合超聲可以在三維層面上明確腎結石的形態、直徑、部位，以及與腎盂腎盞的關系，繼而設計最佳穿刺路徑，選擇最佳穿刺目標，較單純超聲引導更為高效、精準，進一步縮短了手術時間，減少術中出血量，保證整體取石效果。 從安全性來看，研究組腎結石患者的術后并發癥發生率為4.62%與對照組的9.23%對比，差異無統計學意義（P>0.05）。 可見，該次研究中兩種定位引導技術的安全性相當， 但因該研究樣本數量過少，關于CT 聯合超聲與單純超聲引導PCNL 對于患者術后并發癥的影響仍有待大樣本量的研究。

綜上所述，CT 重建聯合超聲具有優化穿刺路徑、高效精準定位穿刺等優勢，可以有效縮短PCNL 的手術時間，減少失血量，提高一期結石取凈率，保障手術效果，適于臨床推廣。