不同時機行腹腔鏡闌尾切除術在化膿性闌尾炎患者中的效果分析

沈典博

漳州市云霄縣中醫院外科，福建漳州 363300

化膿性闌尾炎是臨床常見的急腹癥， 多由單純闌尾炎發展而來，病變累及闌尾全層，闌尾各層組織間均有大量中性粒細胞浸潤，伴有纖維素滲出與炎性水腫，并形成小膿腫，在闌尾腔內積膿[1]。 近年來，隨著微創技術的發展， 腹腔鏡技術也成為化膿性闌尾炎的首選治療方案，具有創傷小、出血少、恢復快等優勢[2-3]。 目前，急性闌尾炎的抗菌治療效果得到臨床的普遍認可，而關于化膿性闌尾炎抗菌治療后腹腔鏡闌尾切除術時機的相關研究甚少[4]。 為了進一步完善化膿性闌尾炎患者的治療方案，該研究簡單隨機選取2019 年3 月—2020年3 月該院收治的200 例化膿性闌尾炎患者為研究對象， 對抗菌治療后不同時機行腹腔鏡闌尾切除術在化膿性闌尾炎患者中的效果進行觀察與分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

簡單隨機選取該院收治的200 例化膿性闌尾炎患者為研究對象。 納入標準：符合《外科學（第 9 版）》[5]中診斷標準；所有患者與其家屬均對該次研究內容知情，已簽署《知情同意書》。 排除標準：嚴重心腦血管疾病或肝腎功能障礙者； 其他感染性疾病者； 凝血功能障礙者；惡性腫瘤者；妊娠或哺乳期女性；患有精神疾病者。200 例研究對象根據抗菌藥物治療至手術時機分為兩組，其中研究組（治療時間≤48 h）105 例，對照組（治療時間>48 h）95 例。 研究組 105 例患者中男性 62 例，女性 43 例；年齡 20~73 歲，平均（40.65±4.85）歲；入院時發熱者22 例，右下腹壓痛45 例，反跳痛35 例，有腹部包塊 20 例。 對照組 95 例患者中男性56 例， 女性 39例；年齡 20~72 歲，平均（40.85±4.62）歲；入院時發熱者18 例，右下腹壓痛42 例，反跳痛33 例，有腹部包塊17例。 兩組患者一般資料比較， 差異無統計學意義 (P>0.05)，具有可比性。 該研究已取得該院醫學倫理委員會的批準。

1.2 方法

兩組入院且確診后立即實施補液與抗菌治療，其中研究組抗菌藥物治療時間≤48 h 時實施腹腔鏡闌尾切除術， 對照組治療時間>48 h 時行腹腔鏡闌尾切除術。 抗菌藥物治療方法：靜脈滴注2 g 注射用頭孢曲松鈉（規格：1 g，國藥準字 H10983036）+0.9%氯化鈉注射液250 mL，1 次/d；靜脈滴注甲硝唑注射液（規格：250 mL:500 mg，國藥準字 H34020994），首次用量為 15 mg/kg，維持用量為7.5 mg/kg，間隔6~8 h 用藥1 次。 腹腔鏡闌尾切除術：協助患者取仰臥體位，行氣管插管全麻，在其臍上緣開放1 cm 弧形切口，建立人工CO2氣腹（壓力為12 mmHg）， 之后在反麥氏點建立1 cm 的主操作孔，在麥氏點建立0.5 cm 的輔助操作孔，將腹腔鏡置入體內。 首先對腹腔進行充分探查，分離粘連，吸盡腹腔內的積液，提起闌尾，向根處分離闌尾系膜，雙重結扎闌尾根部，以電鉤灼燒闌尾殘端黏膜，將闌尾置入標本袋，根據情況取腹腔滲液給予細菌培養，沖洗腹腔，關閉氣腹，術后常規引流。

1.3 觀察指標

比較兩組以下幾項指標：①術中與術后情況：手術時間、出血量、術后排氣時間、住院時間、住院費用。 ②入院時與術后第2 天的白細胞計數與中性粒細胞比例：采集患者外周靜脈血，高速離心后使血清分離，以全自動生化分析儀檢測白細胞計數與中性粒細胞比例。 ③入院時與術后第2 天的炎癥因子水平：采集患者外周靜脈血，高速離心后使血清分離，以酶聯免疫吸附試驗檢測腫瘤壞死因子α （TNF-α） 與白細胞介素-8（IL-8）水平。 ④術后并發癥：殘留膿腫、粘連性腸梗阻、切口感染、腹腔內出血等。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，采用 t 檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中、術后情況對比

研究組住院時間與住院費用低于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組手術時間、出血量與術后排氣時間對比差異無統計學意義（P>0.05）。 見表1。

表1 兩組患者術中與術后情況對比（）

表1 兩組患者術中與術后情況對比（）

組別研究組（n=105）對照組（n=95）t 值P 值手術時間（min）65.65±16.52 66.06±18.03 0.168 0.867出血量（mL） 術后排氣時間（d）25.32±4.03 26.00±5.32 1.025 0.307 1.85±0.23 1.88±0.30 0.798 0.426住院時間（d） 住院費用（元）4.20±1.28 6.65±1.24 13.719<0.001 10 220.52±854.60 15 325.52±875.47 41.700<0.001

2.2 兩組入院時、術后第2 天白細胞計數與中性粒細胞比例對比

入院時，兩組白細胞計數與中性粒細胞比例對比，差異無統計學意義（P>0.05）；術后第2 天，兩組白細胞計數與中性粒細胞比例均低于入院時， 差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組之間對比差異無統計學意義（P>0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者入院時、術后第2 天白細胞計數與中性粒細胞比例對比（）

表2 兩組患者入院時、術后第2 天白細胞計數與中性粒細胞比例對比（）

組別研究組（n=105）對照組（n=95）t 值P 值白細胞計數（×109/L）入院時 術后第2 天t 值P 值 中性粒細胞比例（%）入院時 術后第2 天11.52±2.85 11.50±3.03 0.048 0.962 6.45±1.52 6.52±1.65 0.312 0.755 16.084 14.069<0.001<0.001 80.20±4.57 80.22±5.46 0.028 0.978 5.32±2.03 5.62±3.00 0.835 0.405 t 值 P 值147.086 116.713<0.001<0.001

2.3 兩組入院時、術后第2 天炎癥因子水平對比

入院時，兩組TNF-α、IL-8 水平對比，差異無統計學意義（P>0.05）；術后第 2 天，兩組 TNF-α、IL-8 水平均高于入院時，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組之間對比差異無統計學意義（P>0.05）。 見表3。

表3 兩組患者入院時、術后第2 天炎癥因子水平對比（）

表3 兩組患者入院時、術后第2 天炎癥因子水平對比（）

組別研究組（n=105）對照組（n=95）t 值P 值TNF-α（mg/L）入院時 術后第2 天t 值P 值IL-8（ng/mL）入院時 術后第2 天1.02±0.52 1.03±0.49 0.140 0.889 1.52±0.30 1.53±0.29 0.239 0.811 8.534 8.559<0.001<0.001 8.20±1.69 8.22±1.58 0.086 0.931 33.02±6.52 33.42±5.03 0.482 0.630 t 值 P 值37.760 46.587<0.001<0.001

2.4 兩組術后并發癥對比

研究組術后出現殘留膿腫1 例、 粘連性腸梗阻1例、切口感染2 例，對照組出現殘留膿腫5 例、粘連性腸梗阻2 例、切口感染5 例、腹腔內出血2 例。 研究組術后并發癥發生率3.81%（4/105） 高于對照組14.74%（14/95），差異有統計學意義（χ2=7.272，P=0.007）。

3 討論

化膿性闌尾炎是普外科常見病之一， 現主要采用外科手術治療，而隨著腹腔鏡技術的普及與推廣，現已逐漸取代開放式闌尾切除術， 成為該病患者的首選治療方案[6-7]。 然而，由于部分化膿性闌尾炎患者缺少典型的癥狀表現，早期診斷存在漏診與誤診情況，繼而錯失了最佳治療時機[8]。 同時，老年化膿性闌尾炎患者機體功能退化， 對于疼痛反應相對遲鈍， 加之免疫能力低下，易合并多種并發癥，所以也存在誤診風險，部分患者在病情加重或腹痛難忍時才到院就診[9-10]。 化膿性闌尾炎患者一旦形成膿腫或穿孔， 能夠增加術中腹腔清潔與闌尾分泌難度， 延長手術時間， 提高術后切口感染、糞瘺等并發癥風險[11]。

近年來，隨著抗菌藥物的更新，化膿性闌尾炎癥狀得到了很好的控制，且降低了手術切口感染概率[12]。 然而， 臨床對于化膿性闌尾炎抗菌治療后腹腔鏡闌尾切除術的手術時機仍有所爭議， 一些研究發現病程>72 h的患者應選擇保守治療， 待炎癥完全消散后再實施手術切除術[13-14]。 還有研究認為，隨著化膿性闌尾炎病情的進展，若延遲開展手術能夠加重炎癥，增加手術難度[15]。因此，如何選擇化膿性闌尾炎患者的最佳手術時機，保障其整體治療效果已成為臨床學者研究與關注的焦點。 楊志峰等[16]選擇85 例化膿性闌尾炎患者作為研究對象， 其中A 組術前行抗菌素治療時間<24 h，B 組在24~48 h，C 組>48 h，結果顯示 A 組住院時間（5.0±1.6）min0.05）。 該文研究結果與上述結果相近，研究組住院時間 （4.20±1.28）d 與住院費用 （10 220.52±854.60） 元 低 于 對 照 組 （6.65±1.24）d、（15 325.52±875.47）元（P＜0.05）。 術后第 2 天，研究組白細胞計數（6.45±1.52）×109/L、中性粒細胞比例（5.32±2.03）%與對照組（6.52±1.65）×109/L、（5.62±3.00）%對比，差異無統計學意義（P>0.05）。 可見，抗菌藥物對于全身感染控制效果較佳，但對于局部炎癥的短期抑制作用相對有限，且延遲手術并未改善術中操作的困難程度， 所以手術時間、出血量與感染控制效果相當，而總住院時間與醫療費用卻隨著抗菌藥物的使用相應增加， 在一定程度上造成了醫療資源浪費。 此外，該文研究中，術后第2天兩組 TNF-α、IL-8 水平均高于術前（P＜0.05），但研究組 TNF-α（1.52±0.30）mg/L、IL-8（33.02±6.52）ng/mL 與對照組（1.53±0.29）mg/L、（33.42±5.03）ng/mL 對比，差異無統計學意義（P>0.05）。 結果說明，不同時機實施腹腔鏡闌尾切除術對于炎癥因子無明顯影響， 究其原因為手術創傷可以使患者處于高應激反應狀態， 炎癥因子水平相對升高，但預防感染相關指南指出[17]抗菌藥物需在術前60 min 使用，該研究中兩組患者均達到此標準，維持藥物濃度不變，所以炎癥因子水平無明顯差異。 余小強等[19]回顧性分析了103 例老年闌尾炎患者的臨床資料，根據手術時機將其分為對照組（病程>72 h）與觀察組（病程≤72 h），觀察組并發癥總發生率5.66%低于對照組20.00%。該文研究中，研究組術后并發癥發生率3.81%（4/105）低于對照組 14.74%（14/95）（P＜0.05）。 結果說明，化膿性闌尾炎早期腹腔內膿液并不明顯，通過腹腔鏡闌尾切除術能夠充分清理炎癥滲液，阻斷病程，預防不確定的風險因素，繼而降低術后并發癥概率。

綜上所述，針對化膿性闌尾炎患者，早期實施腹腔鏡闌尾切除術能夠降低術后并發癥概率， 縮短住院時間，減少醫療成本。