放置曼月樂宮內節育器治療子宮內膜息肉療效分析

張偉東，陸淑娟，王麗萍，趙鈞麗

吉林省四平市婦嬰醫院計劃生育門診，吉林四平 136000

婦科常見子宮內膜病變，多見于女性的育齡期、絕經期后，以陰道不規則出血、經量多、經期長為常見癥狀，月經紊亂、不孕等是其常見并發癥，已嚴重影響患者生存質量[1]。 楊潤喬等[2]表示，子宮內膜息肉治療中，以宮腔鏡子宮內膜息肉電切術、 曼月樂宮內節育器治療為主。 其中宮腔鏡子宮內膜息肉電切術為該病治療“黃金標準”，息肉切除效果好，但患者術后易復發，而且具有潛在癌變風險。 因此，積極探究最佳療法，對降低術后復發風險至關重要。 曼月樂宮內節育器，為新型宮內節育器，置入宮腔內后，可每日恒定釋放左炔諾孕酮（20 μg），具有防控子宮內膜增生的效果。 范建美等[3]指出，于子宮內膜息肉切除術后，放置曼月樂宮內節育器，是一種安全可靠的治療方式，能降低子宮內膜息肉復發率。基于此，該研究以2017 年1 月—2019 年12 月該院收治的136 例子宮內膜息肉患者為例，分別予以宮腔鏡子宮內膜息肉電切術、 宮腔鏡子宮內膜息肉電切術+曼月樂宮內節育器治療，旨在探究曼月樂宮內節育器治療效果。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院婦科收治的子宮內膜息肉患者136例，按隨機數表法，分成對照組和觀察組，每組68 例。對照組年齡最小 20 歲，最大 56 歲，平均（38.86±2.46）歲；子宮內膜息肉直徑最短5 mm，最長14 mm，平均（9.38±1.59）mm；病灶性質：單發/多發=49/19。 觀察組：年齡最小 22 歲，最大 55 歲，平均（38.19±2.53）歲；子宮內膜直徑最短 5 mm， 最長 15 mm， 平均 （9.43±1.67）mm；病灶性質：單發/多發=52/16。 兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準： ①符合宮腔鏡子宮內膜息肉電切術指征者； ②術后病理檢查確診者； ③研究符合醫學倫理者；④經術前檢查顯示，血常規、陰道分泌物常規、宮頸細胞學、心電圖檢查均正常者；⑤簽署知情同意書，有研究知情權者。 排除標準：①子宮內膜惡性病變和非典型增生者；②其他原因（子宮肌瘤、宮頸病變）陰道流血者；③近6 個月使用激素類藥物者；④近6 個月無手術史者。

1.2 方法

對照組（宮腔鏡子宮內膜息肉電切術）：①術前先行血常規、心電圖、凝血功能等常規檢查，手術禁忌證剔除。②手術：于經期后3~7 d 進行，即：麻醉：硬膜外麻醉，消毒患者外陰，并鋪設無菌方巾，置入宮腔鏡，探查宮腔。 經宮腔鏡引導下， 逐一擴張宮頸 （順著宮腔方向），擴張至容6 號吸管便可。 確定宮腔息肉位置、大小等情況，并用電切刀完全切除宮腔息肉，直至未聞及異物回聲后，再次對整個宮腔內膜進行均勻診刮。 值得注意的是：吸刮宮腔時，為預防子宮穿孔，應及時將切除組織及刮出物質送至病理科檢驗。

觀察組（宮腔鏡子宮內膜息肉電切術+曼月樂宮內節育器）： 宮腔鏡子宮內膜息肉電切術療法同對照組。曼月樂宮內節育器（國藥準字H20120158），于術后5 d，將曼月樂宮內節育器經陰道置入宮腔內， 經超聲確定位置后，于宮頸口2 cm 處剪斷尾絲，每月定期復查觀察曼月樂宮內節育器是否有移位情況。

兩組患者均連續入院復查12 個月。

1.3 觀察指標

對比兩組療效、子宮內膜厚度、雌孕激素指標、生活質量及復發率，以此判斷放置曼月樂宮內節育器，治療子宮內膜息肉療效。

①療效評定標準[4]，顯效：患者白帶異常、陰道不規則出血等癥狀消失，子宮內膜厚度、雌孕激素指標大幅度改善；有效：患者白帶異常、陰道不規則出血等癥狀改善，子宮內膜厚度、雌孕激素指標水平明顯改善；無效：臨床癥狀無明顯變化甚至加重。 總有效率為顯效率和有效率之和。

②子宮內膜厚度：于治療前、治療后3 個月、治療后6 個月、治療后12 個月經期后5 d，經陰道超聲測量。

③雌孕激素指標：于治療前、治療后3 個月、治療后6 個月、治療后12 個月，取血清進行檢測雌二醇、孕酮水平。

④生活質量：采用SF-36 量表進行評價，分為社會功能、心理健康、軀體功能及總體健康，分數高，表示生活質量高。

⑤復發率： 記錄兩組治療后3 個月、 治療后6 個月、治療后12 個月內子宮息肉復發情況，復發率為治療3 個月、治療后6 個月、治療后12 個月子宮息肉總復發情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料的表達方式為（），組間差異比較采用t 檢驗；計數資料的表達方式為[n(%)]，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效對比

對照組顯效 35 例（51.47%），有效 24 例（35.29%），無效 9 例（13.24%），總有效 59 例，總有效率為 86.76%（59/68）。 觀察組顯效 46 例 （67.65%）， 有效 20 例（29.41%），無效 2 例（2.94%），總有效 66 例，總有效率為 97.06%（66/68）。 觀察組治療效果高于對照組（97.06%>86.76%）， 差異有統計學意義 （χ2=4.847，P=0.028）。

2.2 兩組患者子宮內膜厚度對比

治療前，兩組子宮內膜厚度比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組子宮內膜厚度均降低，且治療后3、6、12 個月， 觀察組子宮內膜厚度均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者子宮內膜厚度對比[（），mm]

表1 兩組患者子宮內膜厚度對比[（），mm]

組別 治療前 治療后3 個月 治療后6 個月 治療后12 個月對照組（n=68）觀察組（n=68）t 值P 值11.44±1.23 11.41±1.17 0.146 0.884 9.58±1.09 7.47±1.12 11.133<0.001 8.98±1.21 5.74±1.19 15.743<0.001 7.32±1.26 4.89±1.18 11.608<0.001

2.3 兩組患者雌孕激素指標對比

治療前，兩組雌孕激素指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組雌孕激素水平均明顯提高，且治療后3、6、12 個月，觀察組雌孕激素指標水平均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者雌孕激素指標對比（）

表2 兩組患者雌孕激素指標對比（）

指標雌二醇（pmol/L）孕酮（nmol/L）組別對照組（n=68）觀察組（n=68）t 值P 值對照組（n=68）觀察組（n=68）t 值P 值治療前 治療后3 個月62.34±5.21 62.48±5.32 0.155 0.877 31.57±2.85 31.64±2.93 0.141 0.888 68.43±5.43 79.31±5.54 11.556<0.001 33.41±2.34 35.12±2.56 4.066<0.001治療后6 個月 治療后12 個月74.86±5.93 85.27±5.58 10.543<0.001 34.30±2.14 37.89±2.54 8.913<0.001 84.68±5.75 95.83±5.56 11.495<0.001 37.46±2.67 42.19±4.32 7.680<0.001

2.4 兩組患者生活質量對比

觀察組生活質量評分高于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者生活質量對比[（），分]

表3 兩組患者生活質量對比[（），分]

組別 軀體功能 心理健康 社會功能 總的健康狀況對照組（n=68）觀察組（n=68）t 值P 值77.64±5.62 85.73±5.83 8.238<0.001 72.81±5.69 82.89±10.93 6.746<0.001 50.13±5.83 65.98±9.34 11.871<0.001 60.34±10.23 71.49±7.28 7.323<0.001

2.5 兩組患者疾病復發率對比

對照組治療后3 個月復發4 例（5.88%），治療后6個月復發 4 例 （5.88%） 例， 治療后 12 個月復發 2 例（2.95%）， 共有 10 例患者復發， 復發率為 14.71%（10/68）；觀察組治療后 3 個月復發 1 例（1.47%）、治療后 6個月復發 1 例 （1.47%）、 治療后 12 個月復發 1 例（1.47%），共有 3 例患者復發，復發率為 4.41%（3/68）。觀察組疾病復發率低于對照組（4.41%<14.71%），差異有統計學意義（χ2=4.168，P=0.041）。

3 討論

子宮內膜息肉為婦科常見病，多見于育齡期、絕經后女性，病情較為頑固，具有長病程、高復發的特點，臨床表現為腹痛、白帶異常、子宮不規則出血等癥狀，容易引起女性月經不調甚至不孕等情況發生， 嚴重影響患者身心健康，尤其是育齡期女性。 目前，臨床尚未闡明子宮內膜息肉的致病機制，但主要與年齡、肥胖、慢性病（糖尿病、高血壓）、慢性婦科炎癥等因素相關。 另外，多次分娩或引產、產后感染等也會誘發子宮內膜息肉，息肉可見于任何部位，其中絕經后患者惡性病變概率高，影響患者的身心健康。

臨床上， 子宮內膜息肉的傳統療法主要有診斷性刮宮術、藥物治療及子宮切除術治療等，但治療期間無法直接觀察病灶情況， 較難完整切除息肉， 故療效不佳，可能會影響患者的生育功能。 近年來，隨著醫學的進步， 宮腔鏡子宮內膜息肉電切術廣泛應用， 具有微創、癥狀改善程度好、病灶去除徹底等優勢，雖具有較好的成效，能夠有效切除息肉，但成效僅為短期療效，病因清除不徹底，部分患者易出現復發，復發率較高，復發后癌變概率高。 臨床中，常輔以孕激素。 但存在較多并發癥，患者依從性較差。 因此，為提高臨床療效，降低疾病復病率， 有關宮腔鏡子宮內膜息肉電切術與其他治療方式聯用的相關研究， 受到了諸多學者及患者的青睞。 有研究指出，宮腔鏡子宮內膜息肉電切術后，子宮內膜息肉疾病復發與內分泌失衡相關， 而內分泌紊亂的出現與機體內含雌孕激素水平不足相關[5]。 因此，臨床可通過外源性補充雌孕激素方式，糾正患者機體內分泌紊亂狀態，降低疾病復發率。 曾有研究報道，子宮內膜息肉可利用短效避孕藥（米非司酮）降低復發率， 但因患者需要長期用藥， 需要患者有較高的依從性，且存在一定程度不良反應，多數患者較難接受，極大程度上影響了口服短效避孕藥的臨床應用， 對預防復發較為不利[6]。

近年來， 子宮內膜術后廣泛開展曼月樂宮內節育器治療， 曼月樂宮內節育器屬新型避孕藥具， 被稱為“左炔諾孕酮宮內緩釋系統”。 曼月樂宮內節育器是一種左炔諾孕酮宮內節育器， 是在左炔諾孕酮直接釋放于宮腔內。 起初，左炔諾孕酮日釋放量為20 μg，隨著時間增加，5 年后左炔諾孕酮日釋放量降低至10 μg。 同時，曼月樂宮內節育器，抑制子宮內膜增殖，使腺體萎縮，且曼月樂宮內節育器防治后，能短時間內，降低患者子宮內膜厚度，減少經量，減輕患者的不適感[7-8]。 該次研究中，分別對對照組、觀察組患者開展宮腔鏡子宮內膜息肉電切術、宮腔鏡子宮內膜息肉電切術+曼月樂宮內節育器，得出：觀察組治療總有效率（97.06%）高于對照組（86.76%）（P＜0.05）。說明與宮腔鏡子宮內膜息肉電切術相比， 加以曼月樂宮內節育器患者的治療總有效率更高。 提示曼月樂宮內節育器的主要成分是左炔諾孕酮，具有抑制激素波動和延緩息肉生長的效果，可有效抑制雌二醇受體（子宮內膜），提高雌甾二醇的敏感閾值，并且還能均衡左炔諾孕酮釋放量，有效藥物成分直達宮腔，使宮腔內藥物濃度較高，最終提高治療效果[9-10]。觀察組不同時間段子宮內膜厚度低于對照組（P＜0.05）。說明與宮腔鏡子宮內膜息肉電切術相比，加以曼月樂宮內節育器治療子宮內膜增生抑制效果好。 提示曼月樂宮內節育器能夠阻滯合成雌激素受體， 降低子宮內膜對雌二醇敏感性，進而阻礙子宮內膜的增生[11-12]。觀察組雌孕激素水平高于對照組（P<0.05），說明于子宮內膜息肉患者放置曼月樂宮內節育器治療，效果確切，能阻止雌激素受體表達，雌孕激素水平改善確切。 觀察組疾病復發率4.41%優于對照組14.71%（P＜0.05）。 提示：放置曼月樂宮內節育器后，短時間內，左炔諾孕酮濃度達峰值，隨后左炔諾孕酮水平降低，但通常在一段時間內其水平較為穩定。 宮腔內左炔諾孕酮水平較高時，能萎縮腺體，減輕黏膜厚度，顯著降低疾病的復發率[13]。 而另一方面，左炔諾孕酮存在對子宮內膜的保護作用，使其轉化為分泌期。 放置曼月樂宮內節育器主要在宮腔內釋放的左炔諾孕酮， 僅有少量左炔諾孕酮進入血液循環（僅為宮腔1‰），幾乎可以忽視[14-15]。 因此，曼月樂宮內節育器并不會對患者的血脂代謝、 卵巢功能造成影響。 曼月樂宮內節育器有效期是5 年，規避患者每日按時用藥的操作， 可見曼月樂宮內節育器具有較確切的治療依從性和耐受性[16-17]。

但是在宮腔鏡子宮內膜息肉電切術后， 放置曼月樂宮內節育器可能會引發宮內不規則出血現象， 導致患者出現內分泌紊亂，其原因是因為：宮腔鏡子宮內膜息肉電切術后應用曼月樂宮內節育器治療后， 宮腔內易出現假蛻膜化細胞，從而破壞血管的完整性[18-19]。 因此，在臨床治療中，應高度關注患者并發癥發生情況，可適當延長研究時間，進而得到更具有普遍性結果；亦可納入更多患者例數， 對近期并發癥及遠期療效加以評估。 在臨床使用期間，應嘗試左炔諾孕酮的釋放濃度進行調整， 以便根據患者實際病情， 合理調整治療方案，最終獲取滿意成效[20-21]。 學者王艷[22]于類似研究中，以宮腔手術作對照， 觀察組+曼月樂宮內節育器治療，得出：觀察組子宮內膜厚度為（4.38±1.46）mm，低于對照組 （8.14±1.93）mm， 疾病復發率 5.26%低于對照組21.05%（P＜0.05），與該次研究結果大致相同，進一步證實曼月樂宮內節育器在子宮內膜息肉治療中的重要價值。。

綜上所述， 子宮內膜息肉患者放置曼月樂宮內節育器，效果明確，可有效抑制子宮內膜增生，調節患者雌孕激素水平，減少疾病復發率，是一種安全可靠的治療方式，值得臨床推廣和使用。