預(yù)防性加溫輸液對急診創(chuàng)傷患者生理指標(biāo)及預(yù)后的影響

張亞云，石卉，顧玉慧，張季梅，李霞，崔秋霞，姜慧，陳天喜，袁明軍，虞俊波，蔣海燕

江蘇省南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，江蘇南通 226001

隨著國內(nèi)外護(hù)理與護(hù)理研究的深入， 創(chuàng)傷后低體溫對機(jī)體的損傷越來越受到重視。 復(fù)溫護(hù)理干預(yù)在國外已作為常規(guī)護(hù)理， 而國內(nèi)急診創(chuàng)傷復(fù)溫護(hù)理尚未形成護(hù)理規(guī)范。 創(chuàng)傷低體溫的預(yù)防及糾正關(guān)鍵在于急診早期預(yù)見性護(hù)理、綜合復(fù)溫護(hù)理措施有效規(guī)范的落實(shí)、復(fù)溫過程中的體溫監(jiān)測、病情觀察等，以提高急診創(chuàng)傷患者的救治率[1]。 雖然，國內(nèi)研究者對創(chuàng)傷后低體溫患者采用的保溫、復(fù)溫措施有諸多論點(diǎn)，但始終缺乏一個(gè)符合我國急診創(chuàng)傷患者的系統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)、有效的復(fù)溫規(guī)范[2]。該研究旨在結(jié)合該院自身?xiàng)l件， 急診科護(hù)士通過對創(chuàng)傷患者的體溫監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低體溫患者，規(guī)范加溫輸液復(fù)溫的溫度，根據(jù)創(chuàng)傷患者低體溫的程度，采取加溫輸液、 輸血等綜合復(fù)溫措施干預(yù)， 觀察低體溫的發(fā)生率、體溫情況、凝血指標(biāo)等，有效預(yù)防或減少低體溫的發(fā)生，及時(shí)糾正，改善預(yù)后，提高創(chuàng)傷患者救治成功率[3]。基于此， 該研究隨機(jī)選取2018 年10 月—2020 年1 月該院救治的急診創(chuàng)傷患者60 例, 引入預(yù)防性加溫輸液探究對急診創(chuàng)傷患者生理指標(biāo)及預(yù)后的影響， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院接受輸液治療的急診創(chuàng)傷患者60例作為研究對象， 根據(jù)入院先后順序分成研究組和對照組，每組30 例。 其中研究組中男女例數(shù)分別為25 例和 5 例；年齡 18～59 歲，平均（38.42±4.22）歲。 對照組患者中男女例數(shù)分別為 24 例和 6 例； 年齡 19～60 歲，平均（39.21±5.32）歲。 研究組患者中車禍傷 19 例，非車禍傷11 例；對照組患者中：車禍傷21 例，非車禍傷9 例。受傷地點(diǎn)為室外， 到達(dá)醫(yī)院距離受傷時(shí)間在30～50 min，平均時(shí)長為（35.12±1.23） min。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①年齡 18～60 歲；②CRAMS 創(chuàng)傷評分≤8 分；③入院時(shí)體溫<36℃；④在該院首診，就診前未接受其他治療；⑤患者和家屬均簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60 及<18 歲患者（WHO 老年劃分標(biāo)準(zhǔn)>60 歲）；②既往心臟病、血液系統(tǒng)疾病、慢阻肺、精神疾病、甲亢、腎病、腫瘤等；③需接受抗凝治療者；④近期有發(fā)熱病史者；⑤孕婦；⑥CRAMS 創(chuàng)傷評分>8分及入院時(shí)無生命體征的患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 給予常規(guī)保溫護(hù)理，采取一般的保暖措施：關(guān)閉搶救室門窗，調(diào)節(jié)室溫至22～24℃，迅速除去患者潮濕的衣服，避免暴露身體，適度加蓋棉被或毯子，常溫輸液輸血。

1.3.2 研究組 患者在對照組基礎(chǔ)上，除了做好常規(guī)保溫護(hù)理干預(yù)，采用芙萊特F8000 靜脈輸液加溫儀加溫晶體或代血漿液體，確保輸入的液體溫度為37℃，輸血30℃。使用保濕加溫過濾器，呼吸機(jī)Y 型管處溫度在36～37℃。復(fù)溫的速度在0.3～1.2 ℃/h，患者目標(biāo)體溫≥37℃。

患者到達(dá)急診室后的生命體征，30 min 之內(nèi)實(shí)施干預(yù)措施。 體溫分別在就診時(shí)、加溫輸液開始時(shí)、加溫輸液后 30 min、1 h、1.5 h、2 h 監(jiān)測，記錄兩組患者的體溫；采用指南推薦的紅外耳溫計(jì)監(jiān)測患者的體溫，對于不宜使用耳溫計(jì)的患者（如顱腦外傷引起耳漏、耳道受傷出血的），使用水銀體溫計(jì)監(jiān)測體溫。

使用的工具：CRAMS 創(chuàng)傷評分（具體量表）、紅外線耳溫測量儀。

1.4 觀察指標(biāo)

①各組不同時(shí)間點(diǎn)的體溫情況。

②對兩組患者護(hù)理指標(biāo)進(jìn)行評估，包括2 h 后依然出現(xiàn)低溫概率、并發(fā)癥發(fā)生率。

③對兩組患者對護(hù)理工作的滿意度進(jìn)行分析，運(yùn)用該院自制的調(diào)查表，分為非常滿意、滿意、不滿意,滿分100 分，總滿意度越高越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（）表示，進(jìn)行 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)， P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入室不同時(shí)間段體溫狀況比較

研究組患者接受針對性干預(yù)后， 體溫逐漸趨于平穩(wěn)狀態(tài)， 干預(yù)1.5 h 前， 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）；干預(yù)1.5 h 及以后，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者入室不同時(shí)間段體溫狀況比較 [（）,℃]

表1 兩組患者入室不同時(shí)間段體溫狀況比較 [（）,℃]

組別 入室時(shí)30 min 1 h 1.5 h 2 h研究組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值35.5±0.43 35.5±0.46 0.000 1.000 35.9±0.73 35.6±0.56 1.786 0.079 36.2±0.93 35.9±0.36 1.648 0.105 36.8±0.43 35.3±0.76 9.409＜0.001 36.7±0.52 36.3±0.26 3.768＜0.001

2.2 兩組患者護(hù)理指標(biāo)比較

研究組2 h 后依然出現(xiàn)低溫概率（40.00%）12/30 明顯低于對照組（70.00%）21/30，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者護(hù)理指標(biāo)比較[n(%)]

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生概率為（43.33%）13/30，對照組（93.33%）28/30，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度比較

研究組護(hù)理總滿意度96.67%明顯高于對照組66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討論

創(chuàng)傷性疾病是一類綜合性病癥， 主要是因?yàn)橥饨绲囊蛩貙?dǎo)致機(jī)體的血液迅速流失， 當(dāng)超過機(jī)體總量的20%，就會(huì)出現(xiàn)休克癥狀，有效的血液循環(huán)量顯著降低、組織灌注量不足，會(huì)引發(fā)細(xì)胞缺氧、功能受損、代謝紊亂[5]。 所以，針對創(chuàng)傷性疾病進(jìn)行治療的過程中，需要迅速地對患者的循環(huán)血量進(jìn)行補(bǔ)充，保障組織灌注有效，為急診治療創(chuàng)傷患者的關(guān)鍵性舉措之一。 低體溫作為急診創(chuàng)傷型患者最嚴(yán)重也是最常見的并發(fā)癥之一，若是患者出現(xiàn)低體溫癥狀， 很可能會(huì)發(fā)生酸中毒水電解質(zhì)紊亂、低血壓、心律失常、寒戰(zhàn)增加，導(dǎo)致機(jī)體氧耗量顯著提升，誘發(fā)亦或是加重機(jī)體的凝血功能障礙問題，影響微循環(huán)的灌注， 導(dǎo)致組織缺氧和缺血癥狀顯著增加，酶活性被降低[6-8]。 若是機(jī)體出現(xiàn)持續(xù)一段時(shí)間的低溫將會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)休克， 甚至是出現(xiàn)難以逆轉(zhuǎn)的凝血功能障礙及酸中毒，三者作為惡性的因果關(guān)系，可以被稱作死亡三角[9-10]。因此，在對急診創(chuàng)傷性患者進(jìn)行輸液治療的時(shí)候， 必須重視輸液的溫度對機(jī)體產(chǎn)生的影響。

涂加園等[12]學(xué)者在報(bào)道中闡述：急診創(chuàng)傷性患者中心體溫跌至32℃，其病死率會(huì)高達(dá)100%，所以在對急診創(chuàng)傷型患者進(jìn)行治療的過程中， 為了有效地規(guī)避患者出現(xiàn)低溫狀況， 一般需要運(yùn)用多種保溫亦或是加熱的措施，例如液體駕駛機(jī)設(shè)備、電熱毯設(shè)備及空氣加溫設(shè)備等，輔助患者體溫維持在正常范圍之內(nèi)。 通過臨床的研究發(fā)現(xiàn)，溫?zé)岬囊后w若是進(jìn)入到機(jī)體中，會(huì)促使內(nèi)臟的血管擴(kuò)張程度增大，能夠提升組織的灌注，非常滿足急診搶救的要求，若是可以迅速對組織進(jìn)行灌注，能夠縮短缺氧時(shí)間太長等各種問題。王芳等[14]學(xué)者經(jīng)過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明加溫輸血能夠有效的對動(dòng)物的腸系膜微循環(huán)進(jìn)行改善，將其體內(nèi)酸堿平衡紊亂狀況進(jìn)行糾正。

近些年來， 國內(nèi)外學(xué)者對急診室內(nèi)創(chuàng)傷性患者輸液溫度進(jìn)行深入地探究[14-15]，但是各個(gè)專家的意見不是十分的統(tǒng)一，有學(xué)者主張：低溫復(fù)蘇，但就目前狀況來看，除了心臟能通過外科手術(shù)低溫治療達(dá)到保護(hù)作用，其他臟器并沒有得到廣泛的認(rèn)可。 傳統(tǒng)復(fù)蘇中均輸入室溫的體液，若是大量輸入常溫的體液，也會(huì)造成患者的體溫下降，特別是在冬季[12-16]。 在對健康志愿者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)之后， 在麻醉情況下快速向健康人體中注入生理鹽水，30 mL/d， 會(huì)導(dǎo)致健康人體的體溫下降 （2.5±0.42）℃，引發(fā)人體出現(xiàn)低溫或是病情加重的狀況，所以該學(xué)者主張?jiān)谳斎胍后w的時(shí)候輸入溫?zé)岬囊后w[17]。

該文通過對患者的滿意度、 患者體溫及各項(xiàng)治療效果指標(biāo)比較，研究組護(hù)理滿意度（96.67%）明顯高于對照組；研究組2 h 后依然出現(xiàn)低溫概率（40.00%）明顯低于對照組（70.00%）（P＜0.05）；研究組患者接受針對性干預(yù)1.5 h 及以后，體溫逐漸趨于平穩(wěn)狀態(tài)，研究組患者 1.5 h、2 h 溫度分別為 （36.8±0.43） 、（36.7±0.52）℃，優(yōu)于對照組（35.3±0.76）、（36.3±0.26）℃（P＜0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率（43.33%），低于對照組（93.33%）（P＜0.05）。 與張麗燕等[18]學(xué)者研究相符：護(hù)理前兩組患者的體溫之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理1.5 h 后體溫保護(hù)組患者的體溫（36.74±0.65）℃顯著高于常規(guī)護(hù)理組（35.54±0.76）℃(P＜0.05)，說明患者接受預(yù)防性加溫輸液護(hù)理后，患者各項(xiàng)指標(biāo)均處于穩(wěn)定狀態(tài)，利于預(yù)后。

綜上所述， 在對急診創(chuàng)傷患者進(jìn)行輸液治療的過程中，可以預(yù)防性的使用加溫輸液的方法，減少患者產(chǎn)生寒戰(zhàn)的概率，降低凝血功能的異常，乳酸堆積促使細(xì)胞不再缺氧，提升治療效果。 加之，在對患者進(jìn)行巡視的過程中，需要積極聽取患者訴求，向其傳遞安撫的眼神，對其進(jìn)行情緒上的安撫。 若是患者有頭暈、呼吸困難及胸悶等癥狀， 需要及時(shí)解決藥物不滴亦或是針頭移位問題。 輸液結(jié)束之后，教患者在穿刺部位使用棉簽進(jìn)行止血。叮囑患者止血后在輸液室內(nèi)停留0.5 h 左右,確認(rèn)無不適癥狀后,方可離開。但是更需要不斷的探究，如加溫輸液溫度的范圍、患者體溫控制的范圍，及復(fù)溫的速度等，才能夠確保輸液治療的效果最優(yōu)。