初治肺結核患者配合微信教育和督導的作用分析

嚴碧芬，黃劭薈，柯惠卿

漳州市醫院朝陽分院感染科，福建漳州 363000

肺結核是臨床常見的呼吸系統傳染病癥， 臨床發病率較高， 對人體造成很大危害。 我國肺結核疫情嚴重，肺結核的防治也成為衛生部門關注的重要問題。 肺結核長期病變會降低患者的免疫力，加之軀體癥狀、經濟因素、社會支持水平低等因素會引發焦慮、煩躁、抑郁、憂傷等負面情緒，導致病情反復[1-2]。 結核病患者治療管理是該病防控的重要內容， 其治療取得成功的關鍵就是科學合理的用藥方案。 初治肺結核患者因首次接觸結核病， 缺乏疾病的相關知識， 對于結核病的治療、能否治愈、傳染途徑、如何預防等均不了解。 初治肺結核患者臨床表現差異較大， 有些患者會出現較典型的癥狀如消瘦、低熱、乏力、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血等，有些患者在病程中無異常癥狀， 在體檢中發現胸片檢查存在陰影；有些患者癥狀較嚴重，有的表現輕微。 初治患者多以成年人為主， 主要因為其從事體力和腦力勞動，生活負擔較重、生活不規律、缺乏鍛煉導致自身抵抗力下降， 且常出入人口密集地區和環境污染嚴重地區，也容易導致感染結核菌。 肺結核患者在初次治療中容易產生心理障礙，該病治療周期長，不規律、未足量用藥易導致致病菌出現耐藥性， 使后續治療難度增大，患者容易產生恐懼、自卑、緊張、焦慮、悲觀、絕望的情緒。 因而，提高患者服藥依從性非常重要[3]。 一直以來，絕大部分患者是前往門診治療，所以，隨時督導和指導患者規范用藥成為臨床護理一個突出難題， 采取高效手段對初治肺結核患者進行教育和督導很有必要。 研究表明，通過微信平臺宣教和督導提醒患者及時服藥、復診等，針對單個患者個體情況單獨交流，以保護患者隱私，實現個性化診療和護理指導，讓患者及時得到專業醫療建議， 對于其及時救治和預后有積極作用[4]。 基于此，該文通過對該院 2019 年 1 月—2020 年 1月診治的106 例初治肺結核患者的健康教育情況進行研究， 分析微信教育和督導的作用和效果， 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取該院結核門診接治的106 例初治活動性肺結核患者納入該次研究中，均通過癥狀、血生化、影像學等檢查確診，符《肺結核基層診療指南》相關診斷標準[5]。 納入標準：①均為首發活動性肺結核，接受國家免費治療者②18~60 歲者；③知曉如何使用智能手機及微信者；④意識清楚，可正常語言和文字閱讀能力者；⑤對研究知情并同意, 且經過醫院倫理委員會同意批準。 排除標準：①精神障礙、無自我護理能力者；②應用自費抗結核藥物者；③合并嚴重心腦血管疾病、腫瘤及其他呼吸道病癥等者；④中途退出者。 基于亂數表法分成兩組，均為53 例。其中，對照組：男、女患者分別為30例、23 例；年齡 24~55 歲，平均（38.5±2.1）歲；文化水平：初中及以下20 例，高中18 例，大專及以上15 例。 干預組：男、女患者分別為 28 例、25 例；年齡 26~58 歲，平均（39.2±2.4）歲；文化水平：初中及以下 23 例，高中 17例，大專及以上13 例。 兩組患者性別、年齡、文化水平等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

患者確診后均給予抗結核、改善體循環、營養支持等治療，并給予用藥指導、飲食護理、并發癥預防、康復鍛煉等護理。 對照組實施常規健康宣教和指導，由門診醫護人員在入組時及每月復診時明確告知其嚴格按醫囑按時按量用藥、隨診時間及要求，并給予肺結核有關健康知識面對面口頭宣教，發放健康宣教手冊。

干預組同時配合微信教育和督導， 協助患者通過掃描二維碼關注醫院微信公眾號， 同時指導患者加入“結核病指導群”。 設微信群管理人員2 名，由接受過肺結核防治及干預知識統一培訓并合格的科室護士擔任， 鼓勵和引導患者在公眾號打卡學習推送的最新健康知識。 同時，每天 9:00-10:00，18:00-19:00 兩個時間段在線回答患者的就診、服藥、飲食等方面的問題，并開展疾病有關臨床知識的宣教， 并提供部分線下護理服務。 創建微信群，開展督導：①定期督促和提醒患者遵醫囑按時按量服用藥物， 并強調嚴格遵醫囑的重要性，詳細向患者說明藥物的作用、用法、用量、注意事項及可能的不良反應等， 并叮囑其用藥后如出現不適且未能緩解需及時到院就診，不應擅自停、減用藥；②基于患者就診信息及時提醒復診； ③指導患者經醫院微信公眾號查詢檢驗結果，必要時線下電話協助查詢，基于實際情況拍照反饋，并安排人員與患者一對一溝通，以提供個體化指導，并叮囑患者做好飲食調養，辨證干預；④最新知識推送，由微信公眾號管理員、科室醫護人員一同編制肺結核防治最新知識推文， 通過多形式推送， 包括肺結核的病因、 治療藥物的藥效及不良反應、治療周期及用藥期間的禁忌證、消毒隔離、日常飲食和運動等。 以上內容循環發送至群里，反復宣教和強化；⑤重視心理疏導，大多數初治患者因對疾病認識不到位，再加上擔心療效，怕傳染給家人，往往會出現焦慮、擔心、懼怕等心理。 基于此，管理員應通過微信正向引導患者，在微信公眾號推送治療成功病例，以增強患者治療信心，并開展“同伴教育”，鼓勵取得良好效果患者在群里分享自身用藥和護理的經驗， 以引導患者能積極治療，以提高其依從性。

1.3 觀察指標

①肺結核知識知曉率。 根據肺結核防治文獻制訂結核病知識調查問卷[6]，包括防治核心信息與結核病特定知識，共11 項，每項設置知曉和不知曉兩個選項，如明白意思或可執行為知曉；如不明白或不能執行為不知曉，統計總知曉率。 在干預1 個月末進行調查。

②痰標本留取率。 每月復診時隨訪期留取晨痰做痰涂片檢查，計算首個月末復診痰標本留取率。

③服藥依從性得分。 應用 MMAS 漢化版量表調查患者居家遵醫用藥依從性[7]，共8 個條目，每項1 分，共8 分，＜6 分為低；6~7 分為中等；8 分為高。分別于干預 1個月末、干預3 個月末進行調查。

1.4 統計方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用秩和檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肺結核知識知曉率及痰標本留取率對比

干預后，干預組的肺結核知識知曉率為96.23%，復診痰標本留取率為98.11%， 分別高于對照組的81.13%、83.02%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者干預后肺結核知識知曉率、痰標本留取率比較[n(%)]

2.2 兩組患者干預后遵醫用藥依從性對比

干預1 個月、3 個月后， 干預組的遵醫用藥依從性評分均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，且隨著時間推移，干預組呈上升趨勢對照組呈降低趨勢，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預后遵醫用藥依從性評分比較[(),分]

表2 兩組患者干預后遵醫用藥依從性評分比較[(),分]

注：*表示與干預 1 個月比較，P＜0.05

組別 干預1 個月 干預3 個月干預組(n=53)對照組(n=53)t 值P 值7.15±0.30 6.08±0.55 12.434＜0.001(7.28±0.35)*(5.79±0.68)*14.184＜0.001

3 討論

我國肺結核患者超過500 萬， 且發病人數不斷上升，病死率約為5%。 常累及多個臟器，有盜汗、咳嗽、咯血、發熱、胸痛、呼吸困難等癥狀，降低了患者的生活質量。 肺結核患者的治療周期長，長期規范用藥與患者預后密切相關[8-9]。 肺結核患者普遍存在服藥依從性差、多耐藥的特點，主要與患者對疾病認識不足、藥物不良反應多、對醫生不信任、經濟壓力大有關。 常規健康教育受時間、 人力的限制內容比較精簡， 受患者的文化程度、年齡影響效果存在明顯差異。 健康教育是提高結核病患者臨床知識知曉率的有效方式， 是護理干預的一項重要內容， 可對患者認知、 行為及心理產生積極影響，有助于疾病防治[10]。 對初治肺結核患者進行健康教育， 在提高臨床治療效果和預防肺結核復發方面有著積極作用。 流動人口不斷增加導致肺結核病的健康教育難度也在不斷增加， 耐藥結核菌病例的增多使結核病成為不治之癥。 降低初治結核病的復發率、病死率是減少結核耐藥性的關鍵， 也是提高全民身體素質的關鍵，增大肺結核的健康教育宣傳和對患者的督導力度，是對初治肺結核患者和家屬有效的方法， 健康教育可從心理支持、有效治療、預防措施等方面進行。

目前治療肺結核多以抗結核化學藥物為主， 患者服藥情況直接影響結核病患者治療效果。 化療可有效殺滅病灶內的細菌，從而起到最終治愈的目的，另外營養療法、注意休息、中醫中藥等也能起到一定的輔助治療作用。 初治肺結核患者第一次治療能否徹底十分關鍵，如患者不夠重視就會導致復治的發生，體內產生耐藥菌株對抗結核藥物不敏感就會發展為不治之癥，嚴重的會危及生命。 規范治療可降低患者的復發率，在給出醫囑的同時醫護人員也應向患者和家屬解釋嚴格按照醫囑用藥的重要性，應保證用藥原則，早期、聯合、規律、適量、全程的特點。 在明確診斷后越早用藥效果越好，因結核菌早期較活躍，繁殖較旺盛，抗菌藥可有效殺滅結核菌， 應采用2 鐘以上的結核藥聯合治療可起到協同殺滅耐藥菌的作用。 并且在選擇藥物過程中用藥劑量不能太大，否則會出現機體不良反應，劑量也不能太小，否則血藥濃度不達標，容易發生結核菌繼發感染和耐藥。 全程規律治療是肺結核治療成功的關鍵，特別是年輕人對結核病不夠重視，治療不規律，在癥狀緩解后就會自行停藥， 沒有治愈就會因為病情加重而再次入院，為徹底治愈增加難度。 患者應嚴格按照化療原則進行服藥，可提高痰菌的轉陰率，在停藥5 年后復發率可有效降低。 如果患者不嚴格按照醫囑服藥，治療不當會導致病情再度復發。 應讓患者了解化療方案和療程，嚴格按照醫囑的用法用量服用，不隨意減量、間斷、漏服。

相比常規宣教和指導， 在基于微信平臺的督導管理中，知識宣教始終得到開展，有助于強化宣教效果[11]。其主要通過微信平臺的文字、圖片、視頻、對話等功能開展健康知識宣教，指導患者遵醫囑合理用藥，并切實地糾正出現的不良行為，引導患者更好地掌握自我護理和健康管理技能，從而利于疾病治療。 張婷等[12]對應用微信對初治肺結核患者開展健康教育進行研究，對照組核心信息總知曉率為83.3%，低于研究組的97.1%（P＜0.05）；同時，干預后 1 月末研究組留痰比為96.0%，顯著高于對照組的79.8%（P＜0.05）。 從該研究結果看，在干預1 個月后對干預組患者的肺結核知識知曉率達到96.23%，此外復診痰標本留取率達98.11%，顯著高于對照組的 81.13%、83.02%（P＜0.005）。 這與相關研究報道結果一致， 常規健康教育信息知曉率低于特殊督導方法。 微信督導教育患者行動不便或交通不便未能按醫囑要求按時服藥，特別是偏遠地區的患者因路途遙遠不能做到每次服藥都在醫生面視之下， 微信督導和教育能夠保證緊密的醫患關系， 通過積極督導患者規律服藥保證患者按醫囑治療。 另外微信督導模式的費用比傳統健康教育更經濟，微信督導人員是該模式成功教育患者的關鍵。 微信操作簡單便捷， 不受時空限制，且免費，相比傳統宣教方式，有顯著優勢，且宣教路徑和方式多樣，支持多人群聊，在線咨詢，信息傳播更快捷，傳播量大，患者更容易理解、接受，尤其是中青年患者更愿意用微信獲得健康知識，得到更好的督導，實現個體化指導[13]。同時，通過微信群宣教知識外，還針對患者存在的普遍性問題進行專門講解， 使患者能更好理解知識。 且隨時隨地可了解結核病最新的防治知識；基于微信群開展“同伴教育”讓患者間交流、學習，提高結核病知識掌握度[14]。除了患者還應讓家屬知道肺結核為慢性病，整個療程時間較長，需要鞏固和強化治療，患者在做好長期服藥的思想準備后應讓家屬配合督導患者全程規律服藥，不能擅自停藥，特別對于文化教育較低的患者尤為重要。 在與患者溝通交流時，應如實告知患者和家屬使用藥物的名稱、劑量、給藥途徑、用法、用量等，在服用抗結核藥物的過程中患者可能會出現肝腎功能損傷，周圍神經炎等功能障礙，導致聽神經、視神經功能下降，在服藥期間應定期復查，對不良反應有充足的心理準備，避免出現恐慌心理。 在強化治療初期用藥劑量和類別是不可能忽視的一環， 叮囑患者定期復查肝腎功能、痰液結核菌監測、X 線胸片、血常規等。如出現不良反應或藥物不耐受時不能自行停藥， 應立刻就醫治療。

同時，該研究結果顯示，在干預后的第1 個月、第 3個月干預組患者遵醫用藥依從性評分均顯著高于對照組（P＜0.05），且隨著時間的推移，干預組呈上升趨勢，對照組呈降低趨勢（P＜0.05）。 由此表明，通過微信對初治肺結核患進行教育和督導可提高患者遵醫用藥依從性。 原因可能是通過醫院微信公眾號和微信群發布宣教知識，對初治患者定期督導，一方面可不斷強化患者對宣教內容的記憶，獲得更多更新的用藥知識，增強用藥依從性；另一方面，通過微信群在線交流經驗、解答問題等，能更深入了解患者的居家用藥狀況，及時處理用藥問題，并針對性指導，再加上“同伴教育”讓患者間交流，互相鼓勵，發揮更好地宣教和督導作用，進而提高其用藥依從性[15-16]。 肺結核為呼吸道傳染病，會給患者帶來巨大的精神壓力，從而造成自卑、悲觀的心理，因此需要建立及時的心理支持[17-18]。 患者與健康人群存在隔閡，不愿外出或與人交流，擔心自身社會地位受影響，再加上治療時間較長患者會出現孤獨、敏感、寂寞、暴躁的情況。 消極精神狀態會削弱自身免疫功能，造成惡性循環， 因此需要醫護人員在教育督促過程中應加強心理支持[19]。 防治結核病應人人參與，加強對初治肺結核患者的治療和防控，最終使其被人類攻克[20]。

綜上所述，通過配合微信教育和督導，有助于提高初治肺結核患者的肺結核知識知曉率， 提高復診留痰率，增強其遵醫用藥依從性，進而確保臨床療效，值得臨床實踐。