甲狀腺微小癌的手術方式及減少喉返神經損傷的臨床分析

吳德虎

（蓋州市中心醫院，遼寧 營口 115200）

甲狀腺微小癌是甲狀腺癌的一種，是指腫瘤直徑在1.00 cm以內的甲狀腺腫瘤。目前，獲益于我國醫療技術的迅猛發展[1]，甲狀腺微小癌的檢出率逐年上升。由于該腫瘤惡性程度不高，且預后良好，所以絕大多數患者如果能夠得到早期的診治，那么生存率是十分可觀的[2]。不過，目前臨床上對于該病的手術方式尚存有爭議，主要集中在關于喉返神經（RLN）損傷這方面。在此，本文以我院近年所接受甲狀腺微小癌患者為研究對象，用以探討甲狀腺微小癌手術方式的選擇以及減少喉返神經損傷的方法，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次試驗共錄入研究對象200例，其中男性患者76例，女性患者124例，年齡最小者18歲，年齡最大者75歲，平均年齡為45.80歲。所納入研究對象狀況良好，無不適表現，其中單側單發患者112例，單側多發患者42例，雙側多發患者46例。上述所選研究對象簽署知情同意書，由我院倫理委員會批準展開研究。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所選研究對象均接受超聲檢查，其超聲檢查特征如下：結節內分布著強弱不一的鈣化點；血流信號豐富；結節形態無規則，包膜不完整，回聲信號低。200例研究對象之中，共計70例患者選擇接受細針穿刺活檢，共計60例患者確診為甲狀腺微小癌，另有10例患者檢查結果呈陰性，不過經術后病理證實為甲狀腺微小癌。余下130例患者均選擇直接進行手術活檢。

1.2.2 手術方式 200例研究對象之中，共計84例患者選擇患側腺葉、峽部、對側腺葉次全切；46例患者選擇患側腺葉、峽部切除；13例患者選擇甲狀腺全切除；57例患者選擇雙側次全切除。其中接受淋巴清掃125例，未接受淋巴清掃75例。除術前經由細針穿刺活檢確定為甲狀腺微小癌的60例患者以外，余下140例患者均接受術中冰凍病理活檢，其中確診134例，另有6例患者通過術后石蠟切片得以明確診斷，6例患者之中有4例患者選擇再次手術切除，另有2例患者接受隨訪觀察。本次研究之中，共計114例患者于術中顯露喉返神經，另有86例患者未于術中顯露喉返神經。

1.3 觀察指標 對所選研究對象的喉返神經損傷情況以及疾病復發情況進行觀察分析。

1.4 統計學分析 本次研究所得數據信息均以統計學軟件SPSS20.0進行處理，其中患者喉返神經損傷情況以及疾病復發情況均采用率（%）表示，并行χ2檢驗，當P＜0.05時，組間數據比較差異有統計學意義。

2 結果

2.1 喉返神經損傷 對200例研究對象均進行隨訪，隨訪時間不等，其中術后出現喉返神經損傷患者合計5例，其中4例出自未顯露患者神經的手術患者；1例出自顯露喉返神經的手術患者。5例喉返神經損傷患者皆為單側損傷，經由對癥處理后，聲嘶情況均得以好轉。喉返神經顯露組以及喉返神經未顯露組在喉返神經損傷發生率數據比較上并無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 患者喉返神經損傷情況

2.2 復發情況 本次研究所選取的200例研究對象之中，共計5例患者局部復發，復發率為2.50%。其中2例患者為患側腺葉、峽部、對側腺葉次全切除術后對側腺葉復發，余下3例為局部淋巴結復發。上述5例患者經由再次手術切除后，未見復發。其余195例患者情況良好，無轉移、復發或是死亡情況。

3 討論

所謂甲狀腺微小癌即是指腫瘤直徑≤1.00 cm的甲狀腺癌，亦可稱其為隱匿性甲狀腺癌，該病屬于甲狀腺癌較為特殊的一種，其中又以乳頭狀微小癌居多。甲狀腺微小癌雖屬惡性腫瘤[3]，不過其惡性程度普遍不高，也是預后較為樂觀的一種癌癥。近些年來，隨著診療技術的迅猛發展，尤其是高分辨率彩超、細針穿刺活檢以及術中冰凍病理檢查的廣泛應用，使甲狀腺微小癌的臨床檢出率大幅提升[4]。此外，由于超聲檢查便捷、高效，且對人體并無明顯不良作用，費用低廉，其推廣應用的前景較好，可將其作為甲狀腺癌篩查的常規檢查方法。CT雖也能取得十分優異的診斷效果，不過操作煩瑣復雜，同時費用較高，因此普遍應用于后續驗證診斷[5]。在本次研究所選的200例研究對象之中，術前均無不適癥狀，行B型超聲檢查，其結節均具備甲狀腺微小癌的超聲特征，少數患者在超聲發現甲狀腺結節的情況下，采取CT進行了進一步檢查，以明確其影像學特征。200例研究對象之中，共計70例患者選擇接受細針穿刺活檢，共計60例患者確診為甲狀腺微小癌，另有10例患者檢查結果呈陰性，其診斷準確率達85.71%（60/70），假陽性率為14.29%（10/70）。從這一結果來說，術前細針穿刺活檢無疑是明確甲狀腺結節性質最為可靠且有效的一大方法。就過往研究文獻表明，細針穿刺活檢的敏感性達85%，特異性以及準確率均在90%以上。不過，我們也應清晰的認識到細針穿刺活檢也具有其局限性，診斷的準確率往往容易受到多種因素的影響[6]。再者，術中快速冰凍活檢雖然也存在著誤診的可能，不過仍是當前甲狀腺微小癌診斷最為確切、有效的方式，能夠為術中手術方式的選擇提供可靠的依據[7]。在本次研究之中，共計130例患者選擇接受手術冰凍活檢，共計確診124例，誤診6例，診斷準確率達95.38%，誤診率為4.62%。

目前，臨床上對于甲狀腺微小癌的治療方式尚存有爭議，有部分醫療工作者認為該病多數情況下會停滯于亞臨床狀況且無進展，對于此類患者并無治療的必要，只須密切觀察即可；不過還有醫療工作者認為，該病始終是惡性腫瘤，且具備甲狀腺癌的生物學特征，如不積極施治，極有可能危及患者生命。總得來說，我們仍傾向于確診之后即刻著手進行手術治療。

喉返神經損傷是甲狀腺手術之中最為嚴重的并發癥之一，嚴重情況下甚至會導致患者聲音嘶啞乃至呼吸困難，也是當下造成醫療糾紛的一大主要原因[8]。因此，如何預防喉返神經損傷，一直是甲狀腺微小癌手術之中一個關鍵性問題，在手術過程之中有無顯露喉返神經的必要目前在臨床上仍存有爭議。部分醫療工作者認為在顯露喉返神經的過程之中，不可避免的要進行分離，那么在分離操作過程之中就伴有誤傷或是術后瘢痕粘連發生的可能，顯露喉返神經同時也有可能傷及滋養血管，導致神經缺血損傷的發生。目前，國內外絕大多數醫療工作者均認識到在手術過程之中顯露喉返神經的重要性，普遍認為在甲狀腺手術之中顯露喉返神經能夠降低其損傷的發生概率[9-10]。一般而言，引發喉返神經損傷的原因手術實施者對于解剖結構并不熟悉、手術操作不符合規范以及神經解剖變異等[11-13]。從臨床實踐來看，甲狀腺微小癌手術多采取腺葉次全切除或全切除，如果不顯露喉返神經，則可能導致切除并不徹底，無法對淋巴組織進行徹底的清掃；再者，甲狀腺手術患者多是實施全身麻醉，在手術過程之中無法進行聲音測試，如果損及喉返神經無法在第一時間察覺，那么便會造成難以挽回的損傷。而顯露喉返神經后，即便術后出現聲音嘶啞的問題，也多為術后神經水腫或是瘢痕粘連所引起的，只需予以對癥治療即可，不必擔心是因術中切斷或是結扎所致[14-17]。此外，手術過程之中顯露喉返神經也具有一定的原則性，僅需顯露神經即可，防止傷及神經營養血管，最為理想的顯露狀態是通過甲狀腺后背膜能夠大致看清喉返神經，在保護顯露喉返神經的同時，便于徹底清除甲狀腺淋巴組織[18-20]。從本次研究數據可知，喉返神經顯露組喉返神經損傷發生率為0.87%（1/114）；喉返神經未顯露組喉返神經損傷發生率為4.65%（4/86），喉返神經顯露組較之喉返神經未顯露組為低，不過組間數據比較差異并無統計學意義（P＞0.05）。這可能與本次研究所選樣本數量過少相關，結合過往文獻研究結果來看，我們仍可認為術中顯露喉返神經是可作為防止其損傷的理想方法。

綜上所述，對于甲狀腺微小癌而言，高分辨率彩超、細針穿刺活檢以及術中冰凍病理檢查均屬可靠的診斷方法，而手術切除是治療該病理想的治療方式。結合患者實際情況，選擇最為適宜的治療方式，以保障患者的長期療效是我們當前所需亟需關注的問題，為了保護患者喉返神經，于術中保護喉返神經并予以妥善的保護，是目前可行性較高的一種方法。