CBL聯合PBL教學法在普通外科住院醫師規范化培訓中的應用

梅博升，韓茜，范曉東，杜希臣，白金權

吉林醫藥學院附屬醫院普通外科，吉林省吉林市 132013

該院是國家首批臨床教學培訓示范中心，住院醫師規范化培訓基地是承擔住院醫師培訓的專業機構，是醫師畢業后教育的重要組成部分，對于培訓臨床高層次醫師、提高醫療質量極為重要。住院醫師規范化培訓基地，是連接醫學院校教育和畢業后醫學教育的重要紐帶，是醫學臨床專家培養過程的關鍵環節，是確保住院醫師規范化培訓水平與質量的重要陣地。

住院醫師規范化培訓在培養優秀醫師中起到至關重要的作用，可以幫助學生為晉升臨床醫師打下良好基礎，對學生從事醫學工作起到重要影響[1-2]。也是醫師的一個特殊時期，在醫師整個職業生涯中有著不可替代的重要作用。科室教學在以往的培訓中，多以LBL模式為主，即老師教什么，醫師學什么，以教師為主導，從而在一定程度上限制了醫師的自主能力、判斷能力以及主動意識，繼而不利于醫醫師的發展[3]。針對傳統的教學方式，普通外科在臨床教學實踐中聯合應用以病例為中心的教學模式（casebased learning，CBL）、以問題為中心的教學法（problembased learning，PBL）[4-5]，激發醫師學習普通外科知識的興趣，讓其意識到學習普通外科學對醫生成長的重要性[6]。提高醫師專業知識綜合能力，鍛煉臨床手術動手能力，提升規培教學滿意度。現將該院近3年普通外科對CBL聯合PBL教學法相關研究與分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院就職的醫師18名作為該次研究的對象，根據學號前后將18名醫師分為觀察組和對照組。觀察組中男女比例為2:1；年齡20～23歲，平均（22.0±0.5）歲。對照組中，男女比例5:4；年齡21～25歲，平均（23.5±0.5）歲。臨床科室教學教師均由普通外科副主任醫師承擔規培醫師帶教任務，教學經驗豐富，臨床手術技術嫻熟，科主任通過科室學習，教學查房等形式針對CBL+PBL教學方法備課。兩組醫師資料及教師差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組實施LBL教學法，即以授課為向導：根據教學目的與要求選取醫師所培訓內容。

觀察組實施CBL聯合PBL教學法：①每次培訓前需列好提綱，分為基礎知識、普通外科知識以及典型病例3大方面，教師根據備課教案，將普通外科常見的病例和典型病例作為授課的主要中心，根據普通外科病例提出問題，重點引導醫師掌握基礎知識，學習手術步驟，教會醫師根據病例查找資料，分析疾病的病因、發病機制，針對疾病的臨床表現和體征，提出相應的實驗室檢查，最后提出疾病的治療措施。整個教學過程以小組為單位，以每個問題為單元，綜合參考資料、理論知識以及臨床病例進行培訓。②培訓形式多以提問形式進行，如胃癌的診治等。選擇問題時應使問題更符合實際，之后由組內人員進行探討，總結該組討論結果并進行表達，從而利于發現哪方面知識薄弱。同時教師適時給予糾正、指導以及補充。充分利用問題討論來加深印象，使醫師對問題處理能力得到提升。③循環反復每周的培訓，大家都可以提出學習臨床中遇到的問題，更加全面地掌握臨床知識和解決辦法，為積累經驗打下良好的基礎。并定期進行考核，檢驗培訓的成果。

1.3 觀察指標

對兩組醫師理論知識、實踐操作進行考核，考核采取百分制，并采用問卷調查方式對醫師綜合能力進行評分[7-8]。學習能力包括手術操作興趣、擔任助手配合能力、日常工作約束能力3個方面，評分的高低反映能力的強弱。最后通過問卷調查滿意度，具體分析總滿意度的對比值。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件處理數據，計數資料采用（%）表示，組間差異比較使用Fisher精確概率法；計量資料采用（±s）表示，組間差異比較使用t檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組醫師的理論知識合格率、實踐操作合格率以及綜合能力優良率對比

觀察組醫師理論知識合格率、實踐操作合格率以及綜合能力優良率分別為100.0%、88.9%、88.9%，顯著高于對照組醫師的77.7%、55.6%、66.7%，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組醫師的理論知識、實踐操作合格率及綜合能力優良率對比[n（%）]

2.2 兩組醫師規培學習能力對比

觀察組醫師手術操作興趣（19.55±1.11）分、助手配合能力（25.32±1.88）分、工作約束能力（32.15±1.25）分，高于對照組顧培醫師，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組醫師規培學習能力對比[（±s），分]

表2 兩組醫師規培學習能力對比[（±s），分]

組別手術操作興趣助手配合能力 工作約束能力觀察組（n=9）對照組（n=9）t值P值19.55±1.11 16.55±1.67 25.32±1.88 20.21±1.33 32.15±1.25 26.85±2.05 10.511 15.555 14.956 0.002 0.016 0.015

2.3 兩組規培醫師教學滿意度比較

觀察組規培醫師滿意度100.00%高于對照組88.89%，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組規培醫師教學滿意度比較[n（%）]

3 討論

普通外科在整個外科系統占據著重要的地位，普通外科教學內容繁雜，需要規培醫師掌握更多的實踐內容，在實踐中提高手術技能，積累外科疾病經驗。

PBL教學法在我國臨床醫學課程教育中得到廣泛應用的一個新契機[9-13]。首先，傳統的醫學教育模式已經遠遠無法滿足我國社會對于高標準醫學技術人才的培養要求，因此，近年來黨和國家又進行了一次大力推動醫療技術教育的改革，先后多次提出和開展了醫師的規范化培訓和專科醫師培養工作計劃，目前已經形成了較為完備的臨床醫師規范化培養管理體系。如何有效地提高受訓年輕醫生的臨床綜合素質,尤其是一些剛入職的住院醫師對于疾病的臨床認識和臨床實務操作技巧,是目前我國住院醫師進行規范化培訓的關鍵。普外科疾病，尤其是消化道惡性腫瘤的發病率正在逐年上升，而早期診斷的概率較低，這也給年輕外科住院醫師的綜合素質提出了更高要求。普外科是我國外科學研究的核心和基礎，在我國外科教學中所占的比重最大。在該校住院醫師進行規范化的培訓中亦屬于重點專業,消化道腫瘤診斷與治療則成為了臨床教學的研究重點與難點。在傳統的教學中，帶教的老師以講授形式為主，教學內容較為單一，住培醫師往往習慣于傾聽、記，難以調動和激發學員的自主學習興趣與積極性。并且部分的教學內容與當前醫學檢驗診療技術存在著一些滯后。而CBL聯合PBL的教學模式，通過專業教師的指導,學員們就能夠把自己所學的理論知識充分地運用到臨床案例的探討、解決臨床問題等現場研究工作中，通過討論逆轉反過來又使他們能夠進一步加深自己所學的知識點,目前被廣泛認為是一種能夠更好地改善和提高學校住院醫師的臨床專業思維能力的一種教學手段和方法，使其能夠盡快地適應醫生的需要，提升臨床醫務人員的技能[14-17]。

CBL方法的主要特點之一就是指導教師在課前為學生準備一些臨床上最典型的案件，在課堂上進行討論時要引導他們去進行探索，并且去發現和研究解決這些臨床上出現的問題。CBL在研究和解決實踐中存在的問題時,學員們還需要應用大量的基礎知識，查閱一些與其相關的文獻。經過該研究的整個過程，可以促進學員對該類疾病案例從生理解剖、診斷、辨證判定到疾病治療，都具有全面、連貫的了解和認識,激發了其他人的學習興趣。而PBL課堂教學方法的主要教學特點之一就是以學生提出實際問題為主要教學理論基礎，學生作為整個課堂的教學中心，老師采用學生為問題導向的一個小組教師互動討論式的課堂教學方法。是以有效幫助全體學員快速解決臨床問題分析為主要教學目的,更加高度重視臨床資料整理收集、臨床經驗推理,采取了學員小組討論的教學形式，注重強調培養全體學員的專業團隊精神協作創新意識。而這些問題的分析內容不是今天學習的一個主要重點。因此，盡管兩種課程的教學模式均可以充分調動和激發研究生在臨床上的學習熱情，但是重點卻各異。先提出一個問題再到現場去尋找正確的答案,面對一個問題時，小組成員之間要相互配合與協作，理論聯系到一起進行實踐，自主進行分析和討論并用心去努力為患者找尋最好的解決辦法，這也將更加有利于培訓住院醫師的獨立思維、團隊協調與合作及縝密的臨床思考能力。在對住院醫師的一系列規范化培訓中，筆者致力于把PBL和CBL兩種專業化的教學手段與方法進行有機地結合，可以更好地發揮兩者的教育技術優勢并加以互補，以期更好地達到“1+1>2”的教育實踐效果。比如，在進行胃癌的外科診斷治療CBL聯合PBL的教學中，從典型的遠端胃癌展開討論，從胃的解剖、支配的動脈血管再到胃部淋巴返流的特征，及幽門螺桿菌與胃炎、胃癌之間的相關性，小組內部彼此討論所產生的問題并進行歸納分析，教師對此起到引導、延伸和補救以及解答這些問題的重要作用。從而深入分析理解規范的慢性胃癌術前診斷和分期根治術，腹部淋巴結的分期清掃，胃癌區域處理范圍和分期胃周血管的清除處理的臨床意義，進一步通過術前的分期腹部檢查CT及術后集中的腹部檢查分析結果、術后的主要胃腫大體征和生理學上的研究結果報告，明確該胃癌病例的腹部TMN胃癌分期，加深對于慢性胃癌的術前臨床分期病理學和胃癌分期的臨床重視度，引申出慢性幽門螺桿菌的分期感染并發現象尤其是可能導致慢性胃癌的高危因素，了解根治幽門螺桿菌也很有必要。通過傳統的聯合教學法，學員們不僅從理論基礎與實踐相結合，對胃癌這一特殊性的疾病進行了更加深刻的認識，同時還帶著問題去查閱相關文獻和最新指導，也使學員們可以更好地了解當前對胃癌的診斷和綜合防治現狀。

研究分析結果表明，CBL課程聯合教學PBL協同教學法，使各學科組學生的臨床出科能力檢測項目考試成績及其聯合教學效果滿意度均顯著高于優先LBL聯合教學組（P<0.05），表明該學科課程的聯合教學方法在當前我國高級住院外科醫師的臨床規范化專業技術培訓中行之有效，可以明顯地提高當前我國高級住院外科醫師的臨床普外科基礎理論和臨床實踐以及應用學術技能的培養水平，激發他們積極參與我國普外科的臨床工作活動積極性、學習興趣及主動性，且獲得了廣大學員的高度認可。CBL專科聯合教學PBL傳統教學模式下的醫生，必須將自己以前所學的臨床理論知識與其臨床實踐緊密地聯系結合在一起，并不斷地探索發現熱點問題、解決實際問題，最終對于住院患者們的病情做出正確的臨床診斷、提出合理的臨床治療措施和解決方案。在整個臨床診療的學習過程中，不僅大大增強了診療學員們自己獨立思考的能力，而且大大增強了他們自我學習的積極主動性。還充分鍛煉了團隊醫患之間的人際溝通協調技能,強化了團隊領導決策能力、團隊精神協作創新意識的不斷提高。

PBL是以問題為中心[18-20]，在發現問題、解決問題的過程中進行學習，更具有靈活性和實用性，醫師可以通過理論以及實際操作對教學內容進行理解，具有實踐性以及可操作性，讓醫師親身體會臨床中可能出現的問題，從而提高醫師相關技能的能力，使其更加妥善地解決處理問題。CBL是以案例為中心[21]，通過提前準備好科室內典型案例，使醫師對該病例有全面了解，繼而有利于激發醫師學習的興趣與積極性。經過研究后發現，CBL和PBL教學方法各有優缺點，在教學過程中需要相互結合、相互補充[22]。PBL教學法注重培養醫師的獨立分析和解決問題的能力，強調主動學習，鼓勵醫師提出問題和發表意見。PBL教學法能促進基礎理論向臨床思維的轉變，有助于培養醫師的自學能力。然而，規劃和培訓醫生需要花費大量的時間進行課前準備和查閱文獻，在缺乏學習環境的情況下很難收到良好的教學效果。CBL教學法強調臨床病例分析，注重臨床思維能力的培養。營造輕松的學習氛圍，讓培訓醫生積極表達自己的觀點。培養醫師的總結、分析、解決問題邏輯表達和綜合理解能力。然而，CBL教學法雖能在短時間內探索有限的臨床病例，而培訓醫師討論臨床病例的時間有限。疾病的臨床表現千差萬別，有限的課堂學習遠遠不足以培養臨床醫師形成臨床思維、獨立分析病例、解決問題的能力[23]。因此，在臨床教學中有必要將PBL與CBL相結合。在普通外科臨床實踐教學中，將兩種教學方法相結合，將基礎理論與臨床實踐緊密結合，培養醫生綜合運用知識解決臨床問題的能力，實現兩種教學模式的融合，收到良好的教學效果。

綜上所述，在普通外科住院醫師規范化培訓中，應用CBL聯合PBL教學法的臨床效果顯著，可能提高醫師理論知識掌握程度，更加熟練應用各種臨床技能，從而提高自身綜合能力，更好地保障臨床工作有效性，值得推廣。