雙枚克氏針與雙固定螺釘治療陳舊末節(jié)指骨基底部撕脫性骨折的療效比較

茍永勝，丁柯元，李海波，許圣茜

（成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院/四川大學(xué)華西空港醫(yī)院骨科，四川 成都 610200）

末節(jié)指骨基底部撕脫性骨折即Doyle 分型：Ⅰb 型，常見于戳傷或扭傷，傷后致遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)（DIPJ）錘狀畸形[1]，不能正常屈伸運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致功能障礙[2，3]。陳舊性末節(jié)指骨基底部撕脫性骨折的治療尚存在爭(zhēng)議[4，5]，臨床常采用切開復(fù)位雙枚克氏針或雙固定螺釘治療，但兩種手術(shù)療效比較報(bào)道較少。本研究收集我院就診的陳舊末節(jié)指骨基底部撕脫性骨折患者62 例臨床資料，比較上述兩種方法的療效，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013 年1 月-2019 年3 月于成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院/四川大學(xué)華西空港醫(yī)院就診的閉合陳舊末節(jié)指骨基底部撕脫性骨折62 例為研究對(duì)象，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者知情同意并簽署知情同意書。按照手術(shù)內(nèi)固定方式不同分組，將采用雙枚克氏針固定的32 例設(shè)為A組，采用雙固定螺釘?shù)?0 例設(shè)為B 組。A 組男20例，女12 例；年齡18～56 歲，平均年齡（34.37±8.33）歲；致傷原因：鈍器擊傷10 例，交通事故傷7 例，運(yùn)動(dòng)傷15 例；骨折指分布：示指3 例，中指6 例，環(huán)指18 例，小指5 例；受傷至手術(shù)時(shí)間21～40 d，平均（26.43±6.51）d；患指遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)術(shù)前靜止?fàn)顟B(tài)角度（25.46±6.09）°。B 組男19 例，女11 例；年齡19～59歲，平均年齡（35.64±10.62）歲；致傷原因：鈍器擊傷9例，交通事故傷7 例，運(yùn)動(dòng)傷14 例；骨折指分布：示指4 例，中指6 例，環(huán)指16 例，小指4 例；受傷至手術(shù)時(shí)間22～38 d，平均（26.91±5.49）d；患指遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)術(shù)前靜止?fàn)顟B(tài)角度（24.54±5.56）°。兩組上述資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①18～60 歲；②受傷距離手術(shù)時(shí)間3～6 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性陳舊骨折者；②患有感染性疾病者；③患指局部有皮疹或皮損者；④患有惡性腫瘤者；⑤隨訪時(shí)間＜12 個(gè)月；⑥基底部撕脫性骨折關(guān)節(jié)面超過(guò)遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)面1/3 者。

1.3 手術(shù)方法 指根神經(jīng)阻滯麻醉于指跟處予橡皮筋止血，在遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)作“s”形切口，顯露遠(yuǎn)節(jié)指伸肌腱撕脫骨折斷端及遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)間隙，清理骨折端瘢痕組織，松解近端肌腱，復(fù)位撕脫骨折塊，維持遠(yuǎn)節(jié)指關(guān)節(jié)面平整。A 組屈曲遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)10°～20°緊貼骨折塊背側(cè)，沿中節(jié)指骨遠(yuǎn)端背側(cè)向掌側(cè)皮質(zhì)呈10°～20°穿出；使用另一枚克氏針（直徑1.0 mm）縱行貫穿固定遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)于5°～10°的過(guò)伸位，兩枚克氏針針尾折彎后外露于皮膚約1.5 cm，術(shù)后6周拔除克氏針，逐步并指導(dǎo)患者功能鍛煉。B 組沿撕脫骨折面略偏遠(yuǎn)端使用配套錨釘植入器將雙固定螺釘（美國(guó)施羅輝公司，直徑2.0 mm 雙固定）植入，確保植入牢固。骨折塊復(fù)位后錨釘尾線采用Kessler 法縫合，在遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)極度過(guò)伸位打結(jié)固定終腱，防止線結(jié)松弛固定在遠(yuǎn)節(jié)指屈曲位。術(shù)后患指石膏伸直位外固定6 周，逐步并指導(dǎo)患者功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、患指疼痛度、伸屈活動(dòng)度、Crawford 療效、Buck-Gramcko 療效及并發(fā)癥。并發(fā)癥包括指甲畸形、錘指畸形復(fù)發(fā)、線結(jié)外露、切口感染發(fā)生率。采用VAS 評(píng)估患者主動(dòng)活動(dòng)時(shí)患指的疼痛程度。量角器測(cè)量患指遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)術(shù)前靜止?fàn)顟B(tài)角度、術(shù)后患指遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)欠伸角度及主動(dòng)屈曲角度。Crawford 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估治療前后功能[6]，根據(jù)患指伸直時(shí)掌指關(guān)節(jié)與近、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直受限角度的總和、患指最大屈曲時(shí)指尖距掌橫紋間距離、運(yùn)動(dòng)及靜息時(shí)是否疼痛分為優(yōu)、良、可、差4 個(gè)等級(jí)。Buck-Gramcko 評(píng)估治療后主觀療效[7]，包括術(shù)后疼痛頻率及程度是否明顯緩解，術(shù)后手指力量是否提高，術(shù)后長(zhǎng)期工作及生活中患指是否造成影響，手指靈活性是否改善，是否對(duì)外觀滿意等共10 項(xiàng)，最高60 分，＜28分為差，28～39 分為可，40～49 分為良，50～60 分為優(yōu)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n）和（%）表示，比較采用χ2和Fisher 檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)（Mann-Whitney 檢驗(yàn)），檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組隨訪時(shí)間比較 術(shù)后A 組獲隨訪時(shí)間為（9.41±2.03）個(gè)月，與B 組的（9.43±2.06）個(gè)月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、患指疼痛及活動(dòng)度比較 兩組手術(shù)時(shí)間、患者末次隨訪主動(dòng)活動(dòng)時(shí)患指的疼痛程度、遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)欠伸角度、屈曲角度、活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛及遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛及遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（）

2.3 兩組Crawford 及Buck-Gramcko 療效比較 A 組療效評(píng)分優(yōu)良率均高于B 組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.113、0.920，P=0.266、P=0.358），見表2。

表2 兩組Crawford 療效比較（n，%）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A、B 兩組術(shù)后指甲畸形發(fā)生率，錘指畸形復(fù)發(fā)發(fā)生率、切口/針道感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A 組線結(jié)外露發(fā)生率低于B 組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

末節(jié)指骨基底部撕脫性骨折常導(dǎo)致錘狀指畸形，重建指伸肌腱解剖結(jié)構(gòu)[8-10]，恢復(fù)遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)屈伸力臂是治療的根本目的。該類損傷保守治療失敗率偏高[11]，陳舊性撕脫骨折患者常需要手術(shù)治療以便獲得滿意療效[12-14]。本研究比較了切開復(fù)位雙枚克氏針治療與雙固定螺釘兩種手術(shù)方式的效果。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后末次隨訪主動(dòng)活動(dòng)時(shí)患指的疼痛程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩種手術(shù)方式對(duì)手術(shù)時(shí)間及患指術(shù)后疼痛程度影響無(wú)差別。

有研究報(bào)道了克氏針固定平均隨訪2.1 年，2 例出現(xiàn)術(shù)后疼痛感較強(qiáng)，遺留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，發(fā)生率為11%[15]。另有研究改進(jìn)了克氏針進(jìn)針位置，采用彈性固定，避免了貫穿關(guān)節(jié)的剛性固定，也取得了一定療效[16，17]。本研究由于隨訪時(shí)間短，未見創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，兩組術(shù)后疼痛程度無(wú)明顯差異。采用克氏針患者術(shù)后末次隨訪患指遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度為（41.54±10.55）°，與姚茂盛等[18]報(bào)道的（19.45±9.65）°存在一定差異，可能因患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度與患者手術(shù)至受傷時(shí)間、術(shù)后關(guān)節(jié)固定制動(dòng)時(shí)間及康復(fù)鍛煉等多因素相關(guān)。雖然采用克氏針貫穿固定導(dǎo)致遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)部分損傷，而采用雙固定螺釘治療可避免關(guān)節(jié)面的損傷，但本研究中兩組術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較無(wú)顯著差異。分析原因可能與雙枚克氏針可起到加壓固定骨折塊的作用，而雙固定螺釘采用縫線彈性固定，存在復(fù)位部分丟失可能。因此，兩種手術(shù)方式在改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面具有相似的療效。

術(shù)后A 組Crawford 客觀綜合評(píng)估優(yōu)良率略高于B 組，但差異不明顯，且兩組患者等級(jí)分布也無(wú)明顯差異，表明兩種手術(shù)方式總體療效相當(dāng)。A 組Buck-Gramcko 評(píng)分優(yōu)良率略高于B 組，但也無(wú)明顯差異，表明兩組手術(shù)療效相近，與賈俊峰等[19]報(bào)道一致，可能與兩組平均受傷時(shí)間距手術(shù)時(shí)間均不超過(guò)6 周有關(guān)。術(shù)后隨訪時(shí)間長(zhǎng)短可能影響療效評(píng)估，本研究?jī)山M術(shù)后隨訪時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

指甲畸形、錘指畸形復(fù)發(fā)、線結(jié)外露、切口感染是錘狀指畸形常見的術(shù)后并發(fā)癥；其中指甲畸形最常見，有報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)18%[20]，包括指甲凹凸不平、條索或臺(tái)階畸形。本研究中兩組指甲畸形的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與兩種手術(shù)治療為切口顯露相同有關(guān)，提示指甲畸形的發(fā)生可能與切口顯露方式有關(guān)，而骨折固定方式是否對(duì)指甲畸形的發(fā)生有影響，有待進(jìn)一步研究。因此，術(shù)中顯露指伸肌腱撕脫骨折時(shí)應(yīng)盡量避免骨折塊遠(yuǎn)端的過(guò)度顯露，防止指甲生發(fā)層的損傷。A 組針道感染松動(dòng)1 例，術(shù)后3 周拔出克氏針后感染控制，無(wú)錘狀指畸形復(fù)發(fā)；B 組錘狀指畸形復(fù)發(fā)2 例可能與雙固定螺釘非剛性固定有關(guān)；A 組無(wú)線結(jié)外露，B 組線結(jié)外露發(fā)生率高達(dá)16.67%，表明雙固定螺釘治療該類損傷，有較高的線結(jié)外露發(fā)生。分析原因可能與雙固定螺釘釘尾的組織相容性差有關(guān)，但也有學(xué)者認(rèn)為末節(jié)指皮膚較薄，少有軟組織覆蓋，而雙固定螺釘尾線線結(jié)固定稍顯膨大導(dǎo)致局部皮緣持續(xù)受壓、缺血、壞死從而易出現(xiàn)外露，具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，采用雙枚克氏針與雙固定螺釘治療陳舊末節(jié)指骨基底部撕脫性骨折療效相當(dāng)，但雙固定螺釘治療并發(fā)癥較高，尤其是線結(jié)外露發(fā)生率。因此，推薦優(yōu)先選擇雙枚克氏針治療。