食管癌患者術后發生肺部感染的原因分析及護理對策研究

吳媛，潘露，程小珍

銅陵市第四人民醫院手術室，安徽銅陵 244000

食管癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤之一，發病年齡多在40歲以上，男性多于女性，外科治療是根治食管癌的有效手段[1]。但食管癌手術創傷大、術后并發癥多，其中肺部感染是最常見的并發癥之一。主要原因為術中分離食管及建立胸腔胃時對肺組織造成牽拉擠壓，加上麻醉、術中失血等原因，導致肺功能受到巨大影響[2]。研究表明，肺部感染是影響食管癌患者術后康復、延長住院時間、增加患者病死率的主要原因之一[3]。該研究選取2013年1月—2019年12月在該院行食管癌開胸手術患者48例，對術前、術中相關因素進行回顧性分析，旨在通過建立圍術期規范化呼吸道管理方法及有效護理措施，降低患者術后肺部感染的發生率，促進患者早期康復，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院行食管癌根治術的患者48例，排除標準：臨床資料不全者；術前1個月有呼吸道感染史或接受過相關治療者；術前血常規、血凝、血生化、大小便常規等有明顯異常者。其中男28例，女20例；年齡47～77歲，平均（63.59±7.22）歲。21例患者有長期吸煙史，其余患者均否認吸煙史。病變部位在食管中段25例；食管中下段20例，食管下段3例。48例患者均為氣管內插管全身麻醉，28例患者行左進胸食管癌根治術，19例患者經腹、右胸兩切口行食管癌根治術；1例患者行左進胸結腸代食管吻合術。

1.2 方法

符合以下3項或3項以上即可診斷為肺部感染：①患者出現咳嗽、膿痰等呼吸道癥狀；②發熱、體溫≥38.0℃；③白細胞計數＞10.0×109/L或＜4.0×109/L；④肺部聽診有濕啰音；⑤胸部X線顯示肺部炎性浸潤影；⑥痰細菌培養呈陽性。以回顧性方式收集48例患者的性別、年齡、吸煙史、術前診斷、合并基礎疾病、手術方式、術中出血量、手術時間、住院時間等資料并進行單因素統計學分析。

1.3 統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

48例食管癌手術患者中，11例術后發生肺部感染，占22.92%，其中長期吸煙史、合并基礎疾病、手術時間長是發生肺部感染的主要影響因素（P<0.05），見表1。

表1 食管癌術后肺部感染影響因素分析[n（%）]

3 討論

食管癌患者因進行性吞咽困難常伴有貧血、消瘦、營養不良等，患者手術耐受性差，術后并發癥發生率高。其中，肺部感染是最常見的并發癥，嚴重影響患者的預后及肺功能[4]。食管癌患者術后并發肺部感染是多種因素引起的，該研究發現，術前有長期吸煙史、合并基礎疾病、手術時間長是術后發生肺部感染的主要影響因素。護理人員應針對以上因素，制定食管癌患者圍術期規范化護理流程，積極預防術后肺部感染的發生。

長期吸煙使中央性及外周性氣管上皮磷化、肺泡及毛細血管結構和功能發生改變，患者呼吸道清除能力及肺功能下降，痰液多且黏稠[5]，術后呼吸系統、循環系統、神經系統等并發癥顯著增加[6]。在該研究中，48例患者中21例有長期吸煙史，其中9例術后發生肺部感染，肺部感染率42.9%。李曉歡[7]的報道，長期吸煙的食管癌患者術后發生肺部感染的概率可高達90%。針對具有長期吸煙史的患者，加強圍術期呼吸道管理對預防肺部感染的發生至關重要，具體內容包括：①指導患者術前嚴格戒煙以及圍術期的呼吸功能鍛煉對預防肺部感染發生具有非常重要的意義。可制定食管癌患者呼吸功能鍛煉護理路徑表[8]，責任護士每日根據路徑表內容指導患者進行腹式呼吸、縮唇呼吸、有效咳嗽的交替訓練。責任組長每日檢查臨床路徑執行情況；護士長隨機抽查路徑執行效果。②術前3 d指導患者每日用生理鹽水+慶大霉素漱口，同時給予霧化吸入，濕化氣道、控制炎癥、促進下呼吸道痰液排凈，以預防術后呼吸系統并發癥。術后常規霧化吸入，霧化吸入后給予患者叩背3 min，注意手掌呈空杯狀，由外向內、自下而上叩擊；也可利用多頻振動治療儀，使附著在患者氣管表面的痰液松動；鼓勵患者有效咳嗽、排痰，對咳痰無力者可用拇指和食指按壓患者胸骨切跡上方，并同時橫向滑動數次，以刺激患者氣管，誘發咳嗽。③采用超前鎮痛原則[9]充分鎮痛，有利于緩解術后疼痛引起的限制性呼吸困難和咳痰無力，降低肺部感染發生率；術后常規使用鎮痛泵，麻醉清醒后給予杜冷丁50 mg+異丙嗪25 mg間歇肌內注射，通過有效鎮靜鎮痛，促進組織器官的修復，加速患者康復。④術后早期活動有利于增加肺通氣量，促進痰液排出，對患者呼吸功能恢復、預防肺部感染具有重要意義。手術當天可指導家屬幫助患者抬高臀部，活動四肢，術后第1天開始協助患者逐漸坐起、床上活動，尿管拔除后可逐漸過渡到床邊活動。

該研究顯示，48例患者中31例無基礎疾病，術后發生肺部感染3例，感染發生率9.68%；17例患者合并有基礎疾病，其中8例術后發生肺部感染，感染發生率達47.06%，合并基礎疾病使患者術后肺部感染的發生率顯著增加。在謝琴等[10]作者的報道中，合并COPD的患者，術后肺部感染發生率40.38%，而沒有合并COPD的患者，術后肺部感染發生率僅20.68%；合并糖尿病的患者，術后肺部感染發生率45.00%，沒有合并糖尿病的患者，術后肺部感染發生率僅20.82%；同樣表明合并基礎疾病是患者術后發生肺部感染的獨立危險因素。中國是食管癌的高發地區，食管癌患者普遍年齡大[11]，基礎疾病多，呼吸循環功能下降，且因腫瘤本身的消耗及進食困難，均存在不同程度的營養不良、低蛋白血癥等[12]，術后容易并發感染、吻合口瘺、切口愈合不良等并發癥。加強圍術期的評估、監護及護理對預防肺部感染的發生具有非常積極的作用，具體措施如下：①手術室護士術前1 d到病房查閱病歷，仔細評估患者病情，做好術前宣教和心理疏導。食管癌患者術前心理負擔重，心理護理尤為重要[13]，有效的術前訪視有利于緩解患者緊張情緒，提高手術質量，確保患者安全[14]。②對于營養不良、低蛋白血癥、低肺功能患者術前適量補充腸內營養劑，術后盡早改為腸內營養，從空腸營養管輸注腸內營養劑，并注意營養液的溫度、濃度、速度等。腸內營養劑是一種很好的免疫調節劑，能夠幫助患者清除體內毒性物質、維持腸道屏障和功能，改善患者營養狀態，增加手術耐受性、預防術后肺部感染的發生[15]。③術后密切觀察患者病情變化，持續低流量、低濃度給氧數天，維持血氧飽和度≥95%。注意保持呼吸道通暢，當血氧飽和度＜90%時要查找原因，判斷是否為痰液阻塞或呼吸衰竭，必要時給予機械吸痰、高齡患者和肺功能不全患者可給予呼吸機輔助呼吸，以促進心肺功能恢復。④保持胸腔閉式引流通暢、掌握好拔管時機，可減輕患者疼痛，有利于患者咳嗽和呼吸，減少肺部感染和肺不張發生[16]。護士需妥善固定胸腔引流管，防止管道受壓、堵塞、密切觀察引流液的量、性狀以及水柱波動情況。當胸腔引流量小于50 mL，無水柱波動，表示肺膨脹良好，此時應通知醫生拔出胸腔引流管。

該研究發現，手術時間達到或超過3 h，術后肺部感染發生率40.00%；手術時間不足3 h，肺部感染發生率僅為10.71%，表明手術時間長也是術后發生肺部感染的主要影響因素。食管癌手術的麻醉方式常采用雙腔插管單肺通氣，手術中肺泡持續處于萎縮狀態。毛承毅等[17]研究報道中也同樣提到，較長時間胸部操作會使肺泡萎縮時間長、肺部牽拉、擠壓受損嚴重，術后肺不張、肺部感染發生率顯著增加。手術室護士術前需充分了解手術方式和手術醫生的習慣，熟練掌握手術配合方法。充足的術前準備，默契的手術配合，對提高手術效率及縮短手術時間具有重要的意義[18]。因食管癌手術時間長、大面積胸腔的暴露以及術中大量沖洗液、靜脈液體的輸入、全身麻醉等因素，患者極易出現體溫失衡。低體溫會導致麻醉蘇醒延遲、患者免疫功能下降、增加術后肺部感染的風險。巡回護士需密切觀察患者病情變化，積極采取各種保溫措施，維持患者體溫恒定，預防術后并發癥的發生，促進患者早期康復[19]。

食管癌是常見的消化道腫瘤，全世界每年有20余萬人死于食管癌，我國每年死亡人數達15萬人[20]。手術是食管癌主要的治療方法，但術后并發肺部感染嚴重影響著手術效果和患者的預后。該研究回顧性收集患者的年齡、性別、吸煙史、術中出血、手術時間等基礎資料，分析并確定引起患者肺部感染的主要影響因素，并針對這些影響因素制定出圍術期呼吸道管理方法及護理措施，對臨床護理工作具有一定的指導意義。 但研究納入的樣本量較少，研究條件有限，希望今后有機會能夠進行大規模人群的深入研究，為該研究結果提供進一步數據支持。