比較Wiltse入路與傳統后正中入路TLIF手術在治療單節段腰椎退變性滑脫的療效

陳小剛

江蘇省如東縣中醫院骨傷科，江蘇如東226400

老齡化社會背景下，腰椎退變性疾病成為常見病，影響患者生活質量。椎小關節退變可引起的椎體滑移，腰椎滑脫則是誘發患者腰腿疼痛的重要因素，并且伴隨著不同程度的腰椎管狹窄癥，患者存在嚴重的健康問題[1]。而對于保守治療效果不佳的腰椎退變性疾病最合理有效的治療方式就是進行手術治療。臨床上，單節段腰椎退變性滑脫的手術方法主要是經椎間孔腰椎椎體間融合(TLIF)，手術時可以通過后正中和經Wiltse肌間隙兩種入路進行，兩組方式各有優劣[2]。普遍認為，傳統的腰椎后路顯露方式通過剝離椎旁肌顯露后方的棘突、椎板、橫突等結構，進行減壓，往往會影響脊柱穩定性，同時牽拉雙側神經根也會增加損傷風險，而新型的術式能夠彌補傳統顯露術式上的不足,Wiltse入路是開放手術中的微創術式，與經典入路相比，Wiltse入路對肌肉組織損傷小，出血少，恢復快。Wiltse入路是經多裂肌和最長肌的肌間隙進行手術操作的一種入路。該文研究Wiltse入路與傳統后正中入路TLIF手術在治療單節段腰椎退變性滑脫的治療效果與預后。擇取2017年1月—2020年10月該院收治的單節段退變性腰椎滑脫病例105例進行比較分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集于該院就診治療的單節段退變性腰椎滑脫病例105例。治療組患者53例，對照組患者52例。該院給予治療組患者Wiltse入路TLIF手術，給予對照組正中入路TLIF治療手術。治療組：男性患者29例，女性患者24例；年齡34~76歲，平均年齡（55.00±21.00）歲。對照組：男性患者20例，女性患者32例；年齡35~78歲，平均年齡（56.50±21.50）歲。兩組患者之間的一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準[3]：①存在嚴重的間歇性跛行或者腰腿疼痛癥狀的患者；②保守治療后實際效果不明顯的患者；③經過影像學檢查確診為單節段退變性腰椎滑脫的患者。④該次醫學研究經過醫院倫理委員會批準；⑤Meyerding分級I~IV度;⑥患者知曉并簽署知情同意書。排除標準：①精神異常不能配合治療的患者；②經過影像學檢查患者鄰近節段也出現嚴重退變的患者；③對麻醉藥劑存在嚴重過敏史的患者；④惡性腫瘤及腰椎間隙感染；⑤腰椎先天性發育異常[4]；⑥嚴重的骨質疏松不適于行椎間支撐融合的患者。

1.2 方法

兩組患者均進行手術治療，治療后再嚴格進行患者的個性化護理。對照組手術時采用正中入路：①手術麻醉結束后，取長度8 cm的腰椎后正中切口，嚴格按照順序切開皮膚與皮下組織，將兩側椎旁肌顯露的責任節段的關節突關節及橫突進行剝離，仔細清除需融合節段的肌肉及其骨膜。②確定進針點，開路，攻絲。③置入螺釘，植棒。④打開處理椎間盤通道。⑤處理椎間盤。⑥融合器置入[5]。

治療組采用Wiltse入路：①采取俯臥體位，使用雙橫墊，使腹部充分懸空。嚴格進行消毒，對患者進行全身麻醉。②采用后方正中切口Wiltse手術入路，即經多裂肌和最長肌的肌間隙分離。③關節突周圍組織用電刀進行剝離，顯露關節突關節、椎間孔外緣及橫突，置入椎弓根螺釘。④去除上關節突的上緣部分，咬除椎板外緣少許，以便植入融合器，處理椎間隙、椎間隙植骨、安裝椎間融合器,上棒，擰緊螺母，提拉復位，再次透視,最后沖洗以及關閉手術切口，放置引流管。

1.3 觀察指標

手術指標具體為手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間；肌酸磷酸激酶(CPK)水平越高，肌肉損傷程度越大，反之越小[7];視覺模擬評分(VAS評分)，0~10分，分值越高疼痛指數越高；Oswestry功能障礙指數(ODI評分)，滿分制為50分，分值越高，功能障礙越嚴重[8]。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術指標比較

治療組患者手術時間為（125.66±10.36）min、術中出血量為（218.35±23.22）mL、術后引流量為（146.99±25.66）mL、住院時間為（6.55±1.05）d，各項數據明顯優于對照組患者的手術時間（156.34±10.52）min、手術中出血量（398.55±12.11）mL、術后引流量（264.67±22.36）mL、住院時間（9.33±1.28）d，差異有統計學意義（P＜0.05）,見表1。

表1 治療組與對照組患者手術指標比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the patients of treatment group and control group（±s）

表1 治療組與對照組患者手術指標比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the patients of treatment group and control group（±s）

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2.2 兩組患者手術前后的CPK、VAS、ODI比較

手術前，對照組與治療組患者在CPK水平上，差異無統計學意義(P＞0．05)；兩組患者在手術后1 d、1周的CPK水平均先升后降；且治療組的CPK水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0．05)；手術后，兩組患者的VAS及ODI評分均比手術前低；且治療組的VAS及ODI評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0．05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后的CPK、VAS、ODI評分比較（±s）Table 2 Comparison of CPK,VAS,ODI scores before and after surgery between the two groups of patients（±s）

表2 兩組患者手術前后的CPK、VAS、ODI評分比較（±s）Table 2 Comparison of CPK,VAS,ODI scores before and after surgery between the two groups of patients（±s）

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3 討論

臨床上，腰椎滑脫癥是椎體之間連接異常，發生了的上位椎體、下位椎體表面部分或全部的滑移，單節段腰椎退變性滑脫常見，患者的臨床表現為發病進行性加重、存在不同程度的腰痛、間歇性跛行以及根性疼痛，影響了患者的生活質量以及生存質量[9]。腰椎滑脫疾病主要有峽部裂性和退變性兩種，危害程度都不容小覷。通俗來說，最常見的腰椎滑脫是隨著年齡增加而發生的退行性腰椎滑脫,又稱之為假性腰椎滑脫；另外臨床上出現的是由于運動損傷或者是先天性原因導致的腰椎峽部崩裂的腰椎滑脫,又稱之為真性滑脫[11]。在治療方面，首先要明確不是所有的腰椎滑脫都需要治療，但是如果患者伴有明顯腰痛的腰椎滑脫，要根據滑脫的嚴重程度來選擇合適的手術方式，并且滑脫椎體的融合是治療的最終目的[12]。隨著醫療技術的進步發展與對椎旁肌功能的重視增加，腰椎肌間隙入路減壓固定融合手術主流的術式之一，該腰椎后路微創手術比較適合腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥，當然在單節段腰椎退變性滑脫中也同樣能體現價值所在[13]。經腰椎肌間隙（Wiltse）入路手術主要是通過后方正中切口，經過標準化的手術流程來完成單側或雙側減壓、融合、固定[14]。

Wiltse入路由Wiltse自Watkins入路改良而來，1968年首次報道并提出經多裂肌和最長肌間隙的入路，最初是為了更加方便顯露關節突和橫突而設計。對腰椎后方的肌肉基本沒有干擾，因此對腰部解剖結構及穩定性破壞極小，有利于快速恢復。腰椎Wiltse入路TILF減壓內固定手術之后，治療組患者的手術時間（125.66±10.36）min、術 中 出 血 量（218.35±23.22）mL、術 后 引 流 量（146.99±25.66）mL、住院時間（6.55±1.05）d、CPK水平（84.22±8.64）U/L、VAS評分（2.12±0.39）分、ODI評分（19.21±3.24）分，每一項數據指標均優于對照組（P＜0.05）。數據也表明腰椎Wiltse入路TILF減壓內固定手術的臨床效果顯著，可以最大程度使患者恢復健康[15]。

有研究認為，針對于腰椎退變性滑脫的手術方式，Wiltse入路與后正中入路相比，具有減小椎旁肌損傷、臨床療效好、較好延緩融合相鄰節段退變等特點[16]。也有研究認為，與傳統正中入路相比，Wiltse入路TILF減壓內固定手術操作便捷、術中出血量少（97.10±12.18）mL、恢復速度快，下地活動時間(2.73±0.79)d、住院時間（6.69±1.22）d。該文研究與上述數據的患者住院時間（6.55±1.05）d基本一致，術中出血量（218.35±23.22）mL明顯更多，但總體結果相似。更有研究認為，Wiltse入路手術中切口的暴露的時間、出血量；手術1 d后，切口VAS評分、術后引流量等指標均優于正中入路手術。手術1年后，肌萎縮MRI評分優于正中入路組手術,臨床應用價值高，推廣性強[17]。

綜上所述，Wiltse入路手術TLIF該技術符合現代手術發展趨勢和理念，可避免傳統手術的諸多弊端，有利于患者恢復健康。但是退變性腰椎滑脫癥作為腰椎外科領域臨床最常見的疾病之一，手術方案選擇目前仍存在爭議。該文的樣本數據較少，還需要進一步研究以提供更充足的理論依據，為臨床提供參考價值[13]。隨著技術的更迭進步，Wiltse入路手術TLIF適應證或將進一步擴大，中遠期療效亦將進一步提高。未來，該院將會積極探索Wiltse入路手術TLIF用于腰椎的其他病癥，不斷完善技術，為更多患者帶來更多的福音。