分析胰腺炎與胰腺腫瘤超聲診斷與鑒別診斷價(jià)值

張旭鳴

江蘇省南通市如東縣人民醫(yī)院功能科，江蘇如東226400

胰腺炎臨床分為急性胰腺炎和慢性胰腺炎。急性胰腺炎是一種常見外科急腹癥，根據(jù)其水腫、出血壞死程度不同，可分為輕癥與重癥，輕癥可以非手術(shù)治療痊愈，重癥者可導(dǎo)致腹膜炎、休克、全身多器官功能衰竭，甚至死亡。慢性胰腺炎由多種病因引起的腺體組織不可逆的慢性炎性改變，可導(dǎo)致胰腺內(nèi)外分泌功能不全[1]。胰腺腫瘤發(fā)病初期沒有明顯癥狀，很難被察覺，進(jìn)而延誤最佳治療時(shí)機(jī)，疾病進(jìn)展到后期，治療效果偏差，同時(shí)有較高的病死概率[2-3]。胰腺炎與胰腺腫瘤某些二維超聲聲像圖相近，尤其胰腺局部腫大回聲異常，呈占位腫塊樣者，若檢查者缺少足夠臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，就很容易造成漏誤診，從而對患者后續(xù)治療帶去不利影響[4]。盡早正確診斷胰腺病變，是實(shí)施對因治療第一步。該研究選擇2018年3月—2020年3月來該院接受診治的50例胰腺疾病患者，回顧其超聲二維圖像特點(diǎn)，分析胰腺炎與胰腺腫瘤超聲診斷與鑒別診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院診治的50例胰腺疾病患者，結(jié)合其他檢查，如CT、血淀粉酶、腫瘤指標(biāo)、病理及隨訪等，患者的性別、年齡等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。38例胰腺炎患者因上腹部腹痛腹脹就診，病程5 h~7 d，胰腺腫瘤患者以上腹痛腹脹就診者12例，1例因目黃尿黃1個(gè)月就診，1例乏力納差尿黃4 d就診。病程0.5~2年。38例血淀粉酶41~3 280 U/L，12例臨床診斷胰腺腫瘤者未做。

表1 胰腺癌、胰腺炎患者基線資料分析Table 1 Analysis of baseline data of patients with pancreatic cancer and pancreatitis

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 使用LOGIQE9及PHILIPS EPIQ 5超聲機(jī)器，探頭頻率3.5~5 MHz，經(jīng)腹部檢查。檢查前8~12 h空腹，急診患者隨到隨檢。患者取仰臥位，根據(jù)檢查需要改變體位，左、右側(cè)臥位，必要時(shí)取俯臥位、半坐位檢查，并引導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)暮粑疃扰浜稀z查中觀察胰腺大小、形態(tài)、回聲、主胰管及胰腺周邊，如有局部回聲改變者，觀察其回聲，形態(tài)，邊緣與胰腺正常組織關(guān)系、大小及血流情況。同時(shí)注意觀察膽囊、膽總管及肝內(nèi)膽管。

1.2.2 其他檢查 所有胰腺炎患者或疑似胰腺炎者，均查血淀粉酶（門），并結(jié)合CT或（及）MRI、MCRP檢查、腫瘤指標(biāo)，得以臨床診斷，發(fā)現(xiàn)胰腺局部增大或腫塊，均行CT或（及）MRI、MRCP檢查，2例胰腺腫瘤患者行活檢病理為腺癌，1例于上級醫(yī)院手術(shù)治療，術(shù)后病理胰腺低分化導(dǎo)管腺癌。

2 結(jié)果

該組病例中，38例胰腺炎患者，二維超聲胰腺實(shí)質(zhì)回聲不均勻，有不同程度胰腺體積增大，其中局部增大呈實(shí)性腫塊型和/（或）局部回聲異常者12例，其中，胰頭5例，囊塊樣回聲4例，弱回聲1例，胰尾7例，弱回聲4例，不均勻增粗呈實(shí)性腫塊樣改變3例。胰周積液8例，胰腺輪廓不清晰1例。呈膽囊炎聲像圖18例，膽囊結(jié)石15例，膽總管擴(kuò)張9例，其中膽總管及肝內(nèi)膽管及主胰管擴(kuò)張1例，膽總管結(jié)石2例，膽囊切除術(shù)后1例。胰腺假性囊腫3例，腹腔積液3例。胰周淋巴結(jié)腫大1例，其2年前曾因重癥胰腺炎手術(shù)治療。胰腺腫瘤患者，胰頭區(qū)域不均質(zhì)回聲4例，低回聲4例，胰尾弱回聲1例，胰腺頸體部低回聲1例，1例胰腺回聲不均勻，前方囊塊，結(jié)合血淀粉酶檢查，診為急性胰腺炎，后經(jīng)MRCP加增強(qiáng)MRI診斷為胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（IPMN）、急性胰腺炎伴胰周滲出。12例胰腺癌中，4例胰頭腫瘤，1例胰腺頸體部腫瘤伴膽囊增大，膽總管、肝內(nèi)膽管及主胰管擴(kuò)張。胰周淋巴結(jié)腫大3例。2例活檢病理證實(shí)為腺癌,1例胰腺鉤突部腫瘤，超聲漏診，后經(jīng)上級醫(yī)院手術(shù)治療，術(shù)后病理胰腺低分化腺瘤。

圖1 胰腺前方囊塊

3 討論

胰腺炎與胰腺腫瘤可有相似的臨床癥狀，尤其胰腺腫瘤并伴發(fā)胰腺炎者，如該研究中3例患者，臨床以急性胰腺炎收治。因兩種疾病治療及預(yù)后截然不同，臨床需要早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。超聲檢查無創(chuàng)傷，簡單便捷且價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)，更因超聲二維聲像圖兩者各有特征性表現(xiàn)，筆者認(rèn)為可以作為胰腺疾患首選檢查。但二者又有部分交叉表現(xiàn)，如胰腺腫瘤伴發(fā)胰腺炎者、胰腺炎局部腫大與胰腺腫瘤均可有胰腺局部異常回聲、主胰管擴(kuò)張，膽囊炎聲像圖表現(xiàn)、肝內(nèi)膽管、膽總管擴(kuò)張及慢性胰腺炎與彌漫性胰腺腫瘤等，很容易被混淆，有可能將胰腺炎與胰腺腫瘤相互誤診，延誤治療，可引發(fā)嚴(yán)重后果[5-6]。

急性胰腺炎為胰酶自我消化，根據(jù)其病理改變，胰腺炎分為水腫型及出血壞死型胰腺炎，超聲可有較典型表現(xiàn)：①水腫型胰腺炎，因胰腺組織水腫，超聲二維圖像表現(xiàn)為胰腺彌漫性增大，以前后徑增大多見，并以胰頭或胰尾局部腫大多見，實(shí)質(zhì)回聲不均勻性減低，后方回聲稍增強(qiáng)；如該組中20例。②血壞死型胰腺炎，超聲二維可表現(xiàn)為胰腺腫大或不明顯腫大，實(shí)質(zhì)回聲不均勻減低，邊緣不規(guī)整，邊界不清，輪廓顯示不清，胰周見帶狀弱回聲、腎旁間隙，胸腹腔積液、假性囊腫及腸管擴(kuò)張等[7-8]。該組中12例，有以上3種及以上超聲表現(xiàn)；1例臨床診斷重癥胰腺炎，主因膽源性胰腺炎治療后約2個(gè)月復(fù)發(fā)入院，雖超聲聲像圖與首次相比，增加胰周及腹盆腔積液，但臨床各項(xiàng)指標(biāo)對照Ranson標(biāo)準(zhǔn)和BISAP標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到重癥急性胰腺炎標(biāo)準(zhǔn)。上述13例患者超聲表現(xiàn)為出血壞死型胰腺炎二維圖像，均因及時(shí)診斷，得到有效治療，阻止病情進(jìn)一步發(fā)展，預(yù)后良好。該組病例中5例胰腺二維超聲顯示，胰腺實(shí)質(zhì)回聲不均勻增粗，稍增強(qiáng)或稍低，胰腺體積飽滿，結(jié)合臨床癥狀、體征、血淀粉酶及既往胰腺炎史，考慮為復(fù)發(fā)性胰腺炎。可見胰腺炎的超聲二維聲像圖表現(xiàn)，因其病理改變不同，有其特異性。

胰腺腫瘤的發(fā)病，一旦診斷，往往已是晚期。該組中胰腺腫瘤患者12例，其中8例胰頭腫瘤,1例胰尾腫瘤,1例胰頸體部腫瘤，回聲呈不均質(zhì)、低及弱回聲，形態(tài)欠規(guī)則，邊緣不光整，2例胰頭腫瘤內(nèi)部CDFI可見條狀血流信號。5例胰頭部位伴有膽囊腫大，肝內(nèi)膽管、膽總管及主胰管擴(kuò)張，1例胰頸體部腫瘤伴膽囊、肝內(nèi)膽管及膽總管擴(kuò)張。2例胰腺鉤突部腫瘤，均膽囊飽滿，肝內(nèi)膽管及膽總管擴(kuò)張，超聲檢查漏誤診，其中1例因肝功能異常發(fā)病，無主胰管擴(kuò)張，后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院手術(shù)治療，病理低分化腺癌。另1例超聲圖像胰腺實(shí)質(zhì)回聲不均勻伴前方較大囊塊結(jié)合臨床其他檢查診斷為急性胰腺炎，后MRCP加增強(qiáng)MRI示主胰管全程擴(kuò)張，胰腺鉤突部IPMN。胰腺鉤突部病變，超聲不易顯示，尤其小病變、腹部脂肪較多、腹腔積氣較多者。如該患者因腹痛腹脹就診。IPMN影像學(xué)主要表現(xiàn)為主胰管擴(kuò)張、胰腺囊實(shí)性腫塊及腫大十二指腸乳頭和溢出黏液，該黏液進(jìn)行性阻塞主胰管，可引起慢性胰腺炎，超聲檢查有一定優(yōu)勢[9]。回顧分析該例二維超聲圖像，當(dāng)時(shí)超聲檢查提示胰腺前方囊塊，如圖1。應(yīng)在胰腺輪廓之內(nèi)，看圖似擴(kuò)張主胰管，或黏液形成的胰腺內(nèi)囊性腫塊。臨床工作中，要想到該病可能性，才能有針對性性去檢查。另超聲圖像顯示有慢性胰腺炎聲像圖者或胰腺內(nèi)囊性腫塊者，應(yīng)仔細(xì)觀察主胰管，并對回聲不均勻胰腺仔細(xì)辨別，尤其胰腺鉤突部，有無小腫塊漏診。胰腺鉤突部位于胰腺頭向左后方，檢查過程中，顯示胰腺整體走行后，將探頭胰頭側(cè)稍向下滑行，聲束稍偏向左后方，適當(dāng)加壓掃查，有助于顯示胰腺鉤突部，提高該部位胰腺腫瘤的診斷[10]。

胰腺炎引起胰腺局部腫大與胰腺腫瘤占位相比較，該組胰腺炎患者常規(guī)超聲二維顯示局部包塊者，以囊樣回聲及弱回聲為主，形態(tài)不規(guī)整，內(nèi)部可見絮狀回聲9例，局部實(shí)性腫塊樣改變3例，無明顯占位效應(yīng)。治療后隨訪，均消失，究其原因，應(yīng)是該局部胰腺組織水腫較其他部位嚴(yán)重或是胰腺炎癥引起的炎性滲出或出血集聚或?yàn)閴乃绤^(qū)域。囊樣回聲者，要注意跟胰腺囊性腫瘤鑒別，胰腺炎引起者，可有胰腺腺體增大，囊性區(qū)域以外胰腺實(shí)質(zhì)回聲不均勻減低，病灶似有厚薄不均囊壁樣結(jié)構(gòu)，其內(nèi)可見絮狀回聲（如圖2）。而胰腺囊性腫瘤可有薄壁，邊界清晰，或可見分隔，也可由為聚集性小囊樣結(jié)構(gòu)[11]。超聲可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測腫塊變化，操作無創(chuàng)，簡單易行，可為腫塊型胰腺炎和胰腺腫瘤診斷與鑒別診斷提供更多幫助[12]，必要時(shí)可以超聲聯(lián)合細(xì)針抽吸活檢[13]。該研究中3例超聲二維顯示胰腺炎局部腫塊型者，沒有明顯占位感，無明顯邊界。該研究10例胰腺腫瘤超聲二維聲像圖，呈實(shí)性占位，形態(tài)不規(guī)則，有小分葉，邊緣不光整，呈蟹足樣浸潤性生長（如圖3），并有向周邊膨脹感，部分后方回聲衰減，占位效應(yīng)明顯，腫塊以外胰腺無明顯腫大，回聲均勻（除伴發(fā)胰腺炎者）[14]。而彌漫性胰腺腫瘤，胰腺實(shí)質(zhì)回聲不均勻，要注意與慢性胰腺炎鑒別。慢性胰腺炎主胰管呈串珠樣擴(kuò)張可伴胰管結(jié)石，胰腺體積變小，實(shí)質(zhì)回聲不均勻增粗可伴有鈣化等，可與之鑒別[15]。當(dāng)然，該研究樣本量有限，未能收集到典型慢性胰腺炎及胰腺囊性腫瘤與彌漫性腫瘤等病例，以期擴(kuò)大樣本的研究。胰腺炎因胰腺腫脹，周圍血管受壓變形，CDFI不易顯示胰腺內(nèi)血流信號[16-17]。胰腺位于后腹膜，鉤突部及胰尾位置更深。胰周大血管易顯示，但對胰腺血管則不易顯示，胰腺腫瘤內(nèi)新生血管更難以顯示。該組12例胰腺腫瘤患者，僅2例胰頭腫瘤，CDFI可見條狀血流信號。因此，當(dāng)常規(guī)超聲鑒別兩者有困難時(shí)，可以借助超聲造影。王燕等[18]展開研究探討在診斷胰腺炎與胰腺腫瘤應(yīng)用超聲檢查的價(jià)值，挑選50例胰腺疾病患者作為研究對象，所有患者全部接受超聲檢查，研究結(jié)果顯示，38例患者為胰腺炎，12例患者為胰腺癌。38例胰腺炎患者，二維超聲胰腺實(shí)質(zhì)回聲不均勻，存在不同程度胰腺體積增大，其中局部增大呈實(shí)性腫塊型和/或局部回聲異常者17例，其中，胰頭5例，囊塊樣回聲4例，弱回聲2例，胰尾10例，弱回聲5例，不均勻增粗呈實(shí)性腫塊樣改變2例。10例胰腺癌患者，4例為胰頭腫瘤、2例是胰腺頸體部腫瘤伴膽囊增大，膽總管、肝內(nèi)膽管及主胰管擴(kuò)張，1例胰周淋巴結(jié)腫大，2例經(jīng)病理證實(shí)為腺癌，1例為胰腺低分化腺瘤。這一研究結(jié)果同該次研究結(jié)果，大致相同。

圖2 絮狀回聲

圖3 蟹足樣浸潤性生長

綜上所述，胰腺腫瘤與胰腺炎超聲二維圖像，有各自特異性，較易診斷與鑒別診斷，如再結(jié)合臨床癥狀診斷及其他檢查如CT、MRI、血淀粉酶及腫瘤指標(biāo)等，更能提高診斷準(zhǔn)確性。超聲診斷胰腺疾患簡單易行、且價(jià)廉，適宜早檢查、反復(fù)檢查，為診斷與鑒別診斷胰腺炎與胰腺腫瘤首選檢查方法，亦可作為判斷病變轉(zhuǎn)歸良好指標(biāo)，還可以在超聲引導(dǎo)下行對局部腫大及占位性病變細(xì)針穿刺或?qū)傩阅夷[抽吸。因此，超聲不但在胰腺炎與胰腺炎與胰腺腫瘤診斷與鑒別診斷有重要作用，在診療過程中也不可或缺。