病案書寫質量對疾病編碼的影響探析

薛曉麗

德州市第七人民醫院病案科，山東德州 253009

病案書寫是醫務人員的必備工作技能，經過整理歸檔后的病歷資料就稱之為病案，病案當中所包含的信息詳細記錄了患者的診療情況，對于疾病編碼的正確選擇也有著重大的影響[1]。病案書寫結果的準確性和患者的最終診療結果有著直接的關系。病案書寫主要是為了記錄患者疾病狀況，并詳細登記患者在院的相關診療信息，通過病案內容就能夠反映出患者病情變化的詳細特征和診療過程，是一套完整的反應鏈，所以病案書寫的準確性會對最終錄入檔案時的疾病編碼選擇造成直接的影響。在日常的病案書寫內容當中，包含有對患者的臨床癥狀表現，以及診療過程的詳細記錄，在填寫過程中一定要保持客觀、充分、完整且連續性地記錄好患者的病情變化，這一過程在臨床中又稱之為治療結果和轉歸記錄[2]。為了進一步探討病案書寫質量對疾病編碼的影響，該研究回顧性分析2019年1月—2020年12月期間實施病案書寫質量管理工作前后，對比病案書寫質量和疾病編碼準確率的改善效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析于2019年1—12月管理前，以及2020年1—12月管理后，不同時間段記錄實施管理工作前后病案書寫質量的改善效果。于不同時間段從兒科、內科、外科及婦科當中隨機抽選病案資料共計660份。

1.2 方法

組建病案書寫質量管控小組，組內成員統一進行培訓，負責日常病案書寫的質量問題，對當前階段所存在的問題進行總結和探討，并為后續病案書寫工作的持續開展提供指導意見。病案書寫質量管理控制小組按照順序依次對各個科室的病案書寫狀況進行分析，對于日常工作中存在的問題進行統計和分析，比如說疾病診斷書寫錯誤、病程記錄不完整、輔助檢測不齊全及病史與體格檢查不符的現象展開記錄。然后根據調查分析的結果，病案書寫質量管理控制小組對發現的問題進行分類整合，總結出相應的改良方案，比如可以通過強化病案書寫格式的培訓以改善書寫錯誤或記錄不完整的現象，然后再結合日常的病案書寫質量問題展開對應的培訓計劃，最終以規范病案書寫內容和格式為準，展開針對性的培訓干預。病案書寫質量管控小組還可以通過提升整體的書寫水平和質量的方式進行改進，定時檢查醫護人員有沒有養成自主檢查病案內容的習慣，并對疾病編碼的準確性進行統計和分析，確保疾病編碼符合ICD國際標準。病案書寫質量管控小組可以每間隔1個月開展隨機抽查工作，重點檢查病案書寫當中是否還存在既往工作中存在的失誤現象，如果暫時已經取得了階段性的成效，則可以繼續使用上一次的質量管控措施。如果在抽查過程中發現既往存在的問題仍然沒有得到有效的改善，則病案書寫質量管控小組可重新制訂適合的改進方案，并可設立相應的規章制度提高醫務人員的重視，然后在下一階段病案書寫質量管控工作中開始落實，以促進病案書寫質量的持續提升。作為一個合格的病案錄入人員不應只是一個打字員式的簡單操作者，只按病案首頁編碼，而應是有一定臨床知識、具有檢閱病案記錄、核對診斷正確填寫和醫學統計學基本常識。而且在日常的工作內容當中，偶爾也會遇到ICD疾病分類工具書當中無法確定的編碼問題，這個時候就對編碼人員的專業知識提出一定的考驗，所以在平時處理應對日常的工作，還需要經常和臨床醫師進行溝通，向臨床醫師學習請教，互相之間加深交流，提升編碼業務水平，確保疾病編碼錄入的準確性。

1.3 觀察指標

分析管理前后病案書寫質量的差異，分別從疾病診斷書寫錯誤、病程記錄不完整、輔助檢測不齊全及病史與體格檢查不符的發生率，并記錄編碼正確率的整體書寫質量，最后對病案書寫質量進行評估，總分100分，分值和病案管理質量成正比，判斷管理前后病案書寫質量的改進效果。

1.4 統計方法

采用SPSS21.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗；計數資料采用（%）表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

分別在管理前后抽取病案資料共660份，其中管理前發生疾病診斷書寫錯誤3.03%（10/330）、病程記錄不完整3.94%（13/330）、輔助檢測不齊全6.97%（23/330）；管理后編碼正確率98.79%整體高于管理前86.06%，且病案書寫質量（94.62±3.54）分也高于管理前，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 管理前后病案書寫質量對比

3 討論

疾病編碼是按照ICD標準進行分類，隨著社會經濟的發展和進步，疾病診斷的相關分組和疾病編碼、政府單位也產生了連接。通過統一的疾病診斷分類和定額支付標準，有利于合理診療、合理用藥，以免出現過度醫療的現象，更好地保障了患者醫療費用的合理賠付[3]。在規范化病案書寫質量的同時，不但進一步提升了醫療質量和水平，優化了診療流程，還更佳充分地分配了醫療資源。

通過病案質量管理控制分析發現，導致疾病編碼錯誤主要為以下兩個角度，第一就是醫生病案書寫質量不達標，進行書寫沒有嚴格按照相關的規范制度，第二是編碼人員的編碼準確性有待確認。在該次數據分析中發現，管理前發生疾病診斷書寫錯誤3.03%（10/330）、病程記錄不完整3.94%（13/330）、輔助檢測不齊全6.97%（23/330）；管理后編碼正確率98.79%整體高于管理前86.06%，且病案書寫質量（94.62±3.54）分也高于管理前（P<0.05）；可見，在實施病案書寫質量管理后的病案書寫錯誤率得到了相應的改善，進而提升了疾病編碼的準確性，同時也更好地保證了病案書寫質量的整體提升效果。

3.1 病案書寫質量對疾病編碼影響因素

統計在以往的病案書寫當中，導致疾病編碼發生錯誤的原因可能是醫生在書寫過程中對于疾病編碼的認知不完善、病歷當中沒有規范放入輔助檢查報告、患者的死亡原因漏填或選擇錯誤、手術記錄不完整、病程記錄不完善及體格檢查與病史內容不一致等各項因素所導致。

3.1.1 對于疾病編碼的認知不完善 在病案書寫過程中，醫生對于國際疾病編碼分類的知識缺失，未能熟練掌握診斷術語，導致在記錄過程中經常會出現一病多碼或多病一碼的現象[4]。而且在記錄患者疾病進展過程和轉歸的過程中沒有詳細進行了解，沒有仔細認真地閱讀病歷資料，再加上編碼人員對編碼規則的不熟悉，導致疾病編碼出現失誤。而且在日常的管理運作當中，醫生通常會將關注點放在患者轉入之后的診治上，而忽略了患者在轉出時候的疾病診斷進度，而編碼人員在進行編碼的時候，也沒有認真閱讀患者的病歷資料，只是簡單對醫師所填寫的內容進行概括，導致主要診斷編碼發生偏差[5]。

3.1.2 病歷資料當中沒有規范放入輔助檢查報告 疾病編碼原則當中明確規定，當患者接受實驗室檢查時，或患者的體征和臨床癥狀出現異常現象時，需要將輔助檢查報告作為附加資料一并納入病案書寫的管理當中。所以在編碼過程中需要詳細分析患者的病歷資料和輔助檢查結果，并對所收集的資料進行檢查和總結。如果在編碼過程中發現患者的病歷資料、麻醉記錄單及輔助檢查報告發生丟失或缺失現象的時候，都有可能導致病案書寫中發生疾病編碼失誤的現象。所以在日常的編碼填寫中，對于特殊操作或對疾病診斷編碼存在不確定因素的時候，還需要借助輔助檢查報告完善相關的資料[6]。

3.1.3 患者的死亡原因漏填或選擇錯誤 在病案書寫過程中，選擇患者死亡原因的時候，沒有規范填寫患者的根本死亡原因，根本死因跟直接死因不一樣。比如早期出現的損傷或疾病等，如果在填寫過程中沒有對患者的具體死亡原因進行正確的編碼分析，則無法為后續的流行病學調查提供合理的依據。

3.1.4 手術記錄不完整 對于接受過手術治療的患者來說，如果在手術記錄中沒有詳細記錄手術操作過程及使用的特殊器械等，則會在記錄手術操作名稱的完整性時產生差異，而且還需要詳細記錄術中疾病相關的處理記錄，以便后續對疾病進行精準分類。如果只是講述手術的大概步驟，而忽略了具體的手術環節描述，而且手術操作程序記錄不完整，為了圖方便對同手術名稱的模板直接拷貝，或手術記錄模板不完善等都會對最終的疾病編碼造成直接的影響[7]。

3.1.5 病程記錄不完善 填寫日常病程記錄的時候，沒有詳細記錄患者病情狀況的發展和演變，也沒有記載醫師對患者病情狀況的處置建議，甚至還存在更改特殊治療或檢測的現象，而且隨意更換藥物名稱和醫囑內容等都會對疾病編碼的準確性造成不同程度的影響，上述行為都會導致編碼人員找不到正確合理的醫療行為依據。

3.1.6 體格檢查與病史內容不一致 在病案書寫過程中，沒有對患者的主訴內容詳細進行記錄，或在患者接受體格檢查過程中沒有詳細填寫患者的既往史或現病史等，導致患者的主要診斷出現偏差。在填寫患者中毒外部因素和先天性疾病編碼的時候，都會對疾病編碼的準確性造成影響。

3.2 病案書寫的質量管控改進方案

病案管理又稱之為衛生信息管理，不但是對病案物理性質的管理，更是對患者到院接受診療服務的一個記錄。建立索引系統，對所記錄的內容進行分類和加工，然后依據大數據信息對所獲得的資料進行統計和分析，并對所收集的資料質量進行監控和管理的一個過程，是提高質量衛生信息服務的主要方式之一。為了更好地實現病案書寫質量的提升，在后續的管理工作當中，建議從5個方向進行改進：①統一對病案書寫人員進行崗前培訓；②充分利用計算機系統；③加強編碼人員和病案書寫人員的繼續學習頻率；④提升病案質量管控人員的綜合素質；⑤培養編碼人員養成完整仔細的病案閱讀習慣。

3.2.1 統一規范的病案書寫制度 醫院可以通過加大對病案書寫人員的培訓力度，進一步完善醫院病案書寫規章制度的建立，爭取制定一整套完善的病案書寫管理制度，并加大對病案書寫現代化設備的投入，更好地方便日常運作。一般情況下，各醫院都會對中等以上的手術要求寫上術前小結，記錄的人員可以是任何角色，比如主管醫師、第一助手、術者等，記錄術前的相關準備工作等[8]。在術中則需要詳細觀察醫師的操作步驟和原理，手術是否順利進行，且在此過程中可能會發生的問題等，一一進行記錄。而在術后階段則反復強調患者對術后并發癥的認知，結合實際狀況制定相應的臨床護理措施。手術記錄是作為手術全過程的一個基本病案內容，是外科系統當中不可缺少的醫療信息。

3.2.2 完善的病案書寫管理制度 為落實衛健委發布的《2021年國家醫療質量安全十大改進目標》，進一步加強醫療質量安全管理，持續提升醫療質量安全管理科學化、精細化水平[9]。構建優質高效的醫療質量管理體系，醫務處、質控辦、病案室持續開展醫療質量系列活動，以病歷為抓手，不斷規范病案書寫，提高病案首頁合格率[10]。首先，可以對病案書寫管理新入職人員進行統一的崗前培訓開始，增強病案書寫人員其對疾病編碼知識的了解，并詳細掌握病案書寫的相關規范。同時，為了更好地保證病案書寫的完整性，醫護人員在每次接觸患者后，需要及時地按規范進行記錄，將臨床治療的連續性充分展示出來，有利于更好地為疾病編碼準確率提供有力保障[11]。

3.2.3 加大對病案書寫現代化設備的投入 病案首頁管理是質控工作的重要內容，首頁信息的填寫和上報，影響國家三級公立醫院績效考核、醫院評審、疾病診斷相關分組（DRG）評價管理、重點學科建設及醫療糾紛處理等多個方面[12]。而醫院病案書寫管理也需要隨著時代的更新和進步，將互聯網應用到病案書寫管理質控工作當中，全方位改善病案書寫質量。為了更好地維持日常的運作管理，計算機軟件需配備院內感染監測系統，最好是能夠主動查詢主要手術名稱及診斷名稱的功能，為日常的病案書寫工作提供便利。不斷完善計算機軟件，以此來加強病案書寫質量、病案首頁編碼質量監控、治療質量與診斷質量，在回收病案前及時發現問題，并且找出針對性的解決措施。

3.2.4 提升病案書寫編碼人員的學習力度 由于疾病診斷相關分組付費DRG和大數據病種分值付費DIP都是在“三醫聯動”改革背景下所產生的新型醫保支付方式，直接從疾病編碼當中進行分類總結，更是需要加強學習管理方面。而且現在的疾病分類越來越細化，編碼工作人員需要實時地更新自身的疾病相關知識，不斷引進疾病編碼的新方法和技術手段，對于DRG付費標準的意義與內容進行充分了解，明確醫療收費系統對疾病編碼提出的相關要求[13]。隨著時代的發展和進步，現如今醫保支付方式改革的影響，病案首頁主要診斷選擇和疾病分類編碼的重要性上升到前所未有的高度[14]。積極做好疾病診斷名稱與疾病分類編碼對照，可以讓醫院更好地適應DRG和DIP付費方式，為醫院順應新時代的支付改革奠定夯實的基礎[15]。平時疾病編碼人員也可以加強和醫師之間的交流和溝通，只有進一步了解臨床中疾病的表現，才能夠更好地結合實際狀況進行分類，而且需要熟練掌握各種精密醫療儀器設備的使用價值，明確疾病診治過程中安排一系列檢查的重要性和必要性。

3.2.5 增強編碼人員的綜合素質 在提升病案書寫管理人員工作素質的過程中，首先就需要加強對相關人員的專業理論知識培訓，充分掌握國際疾病分類的意義和原理，主動和醫師進行交流，共同探討疾病分類的技巧和規律。掌握基礎的醫學知識和理論操作方法認知，有利于更加完善地填寫病案書寫內容，增強對各種輔助檢測報告歸檔的監督。疾病編碼人員對國際疾病分類原則和標準需要不斷更新相關知識，并熟練應用到病案書寫當中，增強自身的疾病編碼認知。

3.2.6 養成良好的病案書寫習慣 日常病案書寫過程中，盡量做到詳細閱讀病歷資料后再進行判斷，全方位掌握疾病的發生發展及轉歸情況，將病案書寫中錯誤的手術操作名稱和疾病診斷名稱及時地進行更正，以免出現基礎錯誤[16]。在完成病案書寫后，及時對填寫的疾病編碼進行校正，定時進行統一的查閱，將醫院的最新引入的技術或業務及時進行更新，為病案書寫工作的順利開展打下堅實的基礎。

綜上所述，病案書寫質量對疾病編碼有著直接的影響，隨著該院質量管控的開展，病案書寫質量和疾病編碼的準確率均得到了明顯的提升，更好地保證了后續病案書寫管理的準確性和完整性。