醫院遠程心電項目實施應用、創新管理及建設思路

張冉

中國航天科工集團七三一醫院門診部，北京 100074

根據國務院辦公廳《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》（國辦發[2018]26號）工作要求[1]，醫院落實航天醫療健康科技有限公司“3+1”（即醫療、健康、科技+互聯網）產業布局，在該院社區、醫聯體單位及醫療健康保障單位全面開展遠程心電業務，打破傳統心電診療方式，利用互聯網技術和遠程醫療平臺，高效、精準的電生理設備，開展“基層檢查、上級診斷”[2]的遠程診斷服務，提升七三一醫院區域診療和服務能力，擴大醫院輻射半徑，為區域內的患者提供家門口的優質服務。現對該院開展遠程心電項目管理實施體會及建設思路總結分析如下。

1 開展遠程心電項目的意義

目前我國的基層醫療衛生服務事業在國家政策層面得到了很大的支持，衛生工作中的實踐能力以及在滿足居民需求方面都有了很大的提高[3]。伴隨分級診療的不斷推進，各級醫療機構服務水平快速提升，但受限于歷史原因和客觀條件，基層醫療機構專業設備和業務水平仍相對落后，很多基層醫院存在設備陳舊、缺乏專業的心電醫生、檢查手段單一等諸多問題，因此，很多基層醫院、敬老院、福利院等機構，及時應對心血管疾病的診療服務能力還存在不足。我國首次發生心肌梗死，急性期的病死率男性為16%，女性為28%[4]，及時診斷并正確處理急性心梗，是治療的關鍵。

因此，如何使基層醫院快速普及先進的醫療設備，同時又能提供合格準確診療，是當前基層醫療改革中的核心矛盾。改變傳統硬件建設思路，著重進行能力建設，轉變硬件采購為服務采購，引入新型遠程診療服務體系，同時注重人才培養、技術引進將是基層心血管疾病防治的有效工作思路。遠程心電監測技術正是將傳統的院內心電監測技術延伸至院外，逐漸成為慢病管理的主要手段[5]。通過落實分級診療制度，提升基層醫院的醫療水平，大力發展遠程心電網絡監測與診斷，使患者在區域內不同級別的醫療機構都能享受到同質化遠程心電服務[6-7]。

七三一醫院遠程心電項目正是為解決上述現狀與需求而提出的。該項目符合國家“健康2030”規劃要求，符合國務院和國家衛健委頒布基層醫療和分級診療政策，有效促進公共衛生服務跨越式地向基層醫療機構延伸。遠程心電診斷項目協助醫聯體單位等基層醫療機構迅速提高心電檢查服務能力，提升區域醫聯體之間的業務交流與協作、降低基層醫療服務成本，同時幫助患者降低看病成本，就近獲得更加專業的診斷。

2 現階段醫院開展遠程心電項目優勢

2.1 醫院遠程心電項目工作基礎

2.1.1 醫院在區域內較早開展遠程心電項目 七三一醫院于2019年12月在豐臺區較早啟動了遠程心電監測項目，覆蓋周邊社區及醫聯體成員單位，同時也是京西南地區率先開通遠程心電診斷平臺的醫院。只要患者在移動通訊網絡覆蓋的范圍內活動，都可以實現遠程心電監測，很多家基層醫院，敬老院、福利院和體檢機構等缺乏專業的心電報告分析人員，多缺乏專業的心電專家，不具備Holter設備及讀圖的能力，缺乏專業的心內科醫生等。因此，醫院遠程心電項目將服務延伸至這樣的機構，擴大了醫院輻射面及影響力。七三一醫院遠程心電項目在醫聯體單位及醫療健康保障中已經成熟應用，取得了較好的社會效益。

2.1.2 醫院技術實力強，能夠保障遠程心電項目開展實施 ①心內科是該院重點學科，擁有設備先進的導管室，為遠程心電診斷中心建設提供了強有力的醫療專家團隊。并且醫院規劃建設“胸痛中心”“卒中中心”“創傷中心”等，遠程心電診斷中心為急診急救贏得時間，奠定基礎。②將遠程心電應用于院前急救，在急救車上2～3 min內就可以完成做圖到傳圖全過程，便于醫生盡早判斷、做好急救準備工作，開通綠色通道，救護車直接護送患者進導管室，為患者救治爭分奪秒，節約時間。

2.1.3 現有的遠程心電項目為進一步發展區域遠程心電診斷中心奠定良好的基礎 應用先進的技術，創新的管理思路和方法優化遠程心電工作流程，提供診前、診中、診后一體化全周期全流程服務。將遠程心電與遠程會診和在線咨詢有機融合，可以做到心電診斷同時約請心電專家會診，診斷后患者在線咨詢，醫生為患者答疑解惑，極大地提升了醫院診療服務能力，幫助基礎醫療機構解決實際問題，推動醫院在豐臺區胸痛救治能力方面的影響力。

2.2 遠程心電設備優勢

2.2.1 傳統心電圖機的弊端 ①非心內科專科保障醫生面對復雜心電圖診斷存在局限性；②可疑心電圖不能現場及時醫療會診明確診斷者，有可能延誤救治時間；③普通心電圖機不能進行Holter檢查；④普通心電圖機相對比遠程心電設備體積大，不便于隨身攜帶。

2.2.2 遠程心電設備優勢 遠程心電設備小巧便攜，技術成熟，操作簡單，成本不高，基層醫院需求較多，尤其Holter需求更大，為項目推廣應用提供了條件便利。遠程心電診斷的優勢：①及時高效。在基層醫院、敬老院、福利院等機構，患者有胸悶、心悸、頭暈等不適的患者，遠程心電技術通過遠程心電診斷平臺，該院專家在院內即可實現實時為患者提供遠程心電診斷服務，及時高效，減少漏診。②方便快捷。從做圖、傳圖到接收報告在2至3 min之內就可以完成。既可以節省心內科專業人員到現場判讀的不便，又可以為快速診斷搶救贏得時間,為患者和醫生建立起更加快捷的通道[5]。③遠程心電技術與遠程會診相融合。可以為異常心電圖患者及時開通遠程心電會診及遠程在線咨詢，為患者快速診斷、及時轉診贏得時間。④節省人力。一線人員只要會做心電圖即可，操作使用簡便，跟普通心電圖操作基本一致。不需要非常專業的心內科醫生，因為有遠程心電平臺的專家可以實時提供診斷。⑤遠程心電設備還可以提供動態心電監測，節省了敬老院、福利院等患者來往醫院就診檢查的時間。⑥遠程心電設備小巧便于攜帶。醫療保障實驗場地多在偏遠地區，遠程心電設備小巧便于攜帶。⑦相關研究提示[8]，可穿戴單導聯設備對心律失常總檢出率為68．61%，合并慢病的患者心律失常檢出率為89．44%，高于對照組無慢病患者的47．77%。說明可穿戴心電設備有利于慢病患者的管理。基于以上優勢，遠程心電非常適合在醫療保障基地開展使用。基于以上優勢，遠程心電中心建設順應時代發展，便于開展。

3 遠程心電工作創新理念推動醫療服務能力提升

為全面滿足患者需求，應用先進的技術，創新的管理思路和方法優化遠程心電工作流程，提供診前、診中、診后一體化全周期全流程服務，將遠程心電與遠程會診和在線咨詢有機融合，可以做到心電診斷同時約請心電專家會診，診斷后患者在線咨詢，醫生為患者答疑解惑，極大地提升了醫院診療服務能力。

3.1 建立遠程心電診斷高危預警閉環管理機制

以患者需求為導向，遠程心電技術設備為基礎，建立遠程心電診斷高危預警閉環管理機制[9]，參考《心電圖危急值2017中國專家共識》中危急值標準[10]在平臺系統設置“高危預警”提示，一旦有急性心肌梗死等心臟疾患在平臺診斷，系統自動預警，通知醫院遠程管理員，管理員聯系保障醫生，保障醫生追蹤到患者本人，并立即送就近醫院診治，形成閉環管理，保證及時診斷減少漏診。在醫療健康保障現場，遠程心電設備成功及時診斷一例急性前間壁心肌梗死患者，立即轉往醫院進一步治療，為患者贏得了時間，醫院也因此受到患者及其單位的表揚和感謝。

3.2 PDCA管理持續改進并優化遠程心電工作流程

創建診前、診中、診后一體化全周期全流程遠程心電服務模式[9]，見圖1。

圖1 PDCA質量管理優化并改進遠程心電工作流程

3.3 遠程心電與遠程會診、在線咨詢相結合，提升了診療服務能力

可以做到心電診斷同時約請心電專家會診，院后隨訪及患者在線咨詢，一體化服務提升了醫院診療服務能力。

在醫療保障基地，對遠程心電診斷異常的患者，急癥患者及時轉往附近醫院，非急癥患者，結合患者高危因素及癥狀，將遠程心電診斷技術與遠程會診平臺相結合，通過遠程會診請專科醫生對患者病情進行指導，并健康宣教，以降低誘因，提前干預。對于前往醫院就診的患者，醫院管理端進行院后隨訪、創新性跟遠程在線咨詢平臺相融合，醫生可以為患者提供在線咨詢答疑，幫助患者康復。這種模式受到患者及科研生產單位好評。實施遠程心電精細化管理，保障網絡安全，保護患者隱私。

4 醫院遠程心電項目實施效果

4.1 遠程心電項目應用效果

遠程心電開展實施421例，分別用于社區醫療、醫療健康保障和為群眾辦實事，入戶送溫暖等活動中，取得了良好醫療效果和社會效益，社區居民及醫療保障單位滿意度100.00%，可疑心電報警率3.20%。朱朝江等[11]研究表明，其醫院遠程心電診斷中心危急值報告率3.49%，心肌梗死檢出率0.88%,均說明遠程心電診斷及時，報告及時，有利于心臟疾患早發現。

4.2 創新性

①建立遠程心電診斷高危預警閉環管理機制減少診斷漏診率；②利用遠程心電小巧便于攜帶的特點和實時傳送的快捷，將遠程心電創新性用于社區入戶送溫暖活動中，為年邁及孤寡行動不便的老人帶去了福音，患者足不出戶就可以完成心電監測；③遠程心電、遠程會診、在線咨詢有機結合，極大地提升了醫院診療服務能力。

4.3 科學性

在當今的互聯網時代，將遠程心電技術應用于醫療健康保障，既結合了國家政策，又符合該院特點，遠程心電診斷真正實現“保障基地做圖，遠程平臺診斷”的高效模式，節約科研人員醫院檢查和取報告的時間，用創新思維和管理工具優化工作流程，實現遠程心電服務模式一體化。曾快速診斷一例急性心肌梗死患者，醫生從做圖到接收報告僅2～3 min，為患者救治贏得時間。經實踐檢驗，遠程心電用于醫療保障和醫聯體單位，是非常適應醫學和科技發展趨勢的，可操作性強，值得應用推廣。

4.4 效益性

短期為醫院提高醫療服務能力，拓展醫療服務范圍，遠期為醫院胸痛中心建設奠定基礎，實現社會效益和經濟效益雙提升，增加醫院核心競爭力及影響力。七三一醫院在豐臺區較早開展遠程心電診斷，并創新性將遠程心電診斷和遠程醫療、在線咨詢有機結合應用于醫療保障中，取得良好效果，我們將積極探索創新遠程醫療服務保障的長效機制，進一步提高遠程心電服務發展和應用水平，提升醫院的綜合實力，充分利用互聯網、大數據等信息技術手段，提供更加優質、高效、便捷的醫療服務。

5 遠程心電項目建設目標

醫院目前已實現了與醫聯體單位和幫扶醫院的遠程心電項目聯通并開展業務。醫院遠程心電項目建設目標是要成立區域遠程心電診斷中心，以醫院為中心，區域內搭建遠程心電網絡平臺，設立遠程心電診斷及會診中心，建設連接七三一醫院各臨床科室的院內心電網絡和區域內社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、敬老院等基層心電網絡，實現心電檢查集中診斷、統一管理、數據互聯互通，提供集檢查、服務、監管、流程于一體的創新服務。與此同時，平臺與多家北京頂級三甲醫院實現互聯互通，可以快速為區域內各級醫療機構提供疑難心電病例的頂級專家診斷支持。此外，利用遠程醫療平臺，運用創新科技，實現AI人工智能診斷更為高效便捷的模式，提供診前、診中、診后一體化全周期全流程服務，做到心電診斷后，可及時約請心內科專家會診提供進一步診療方案，診后實現患者在線咨詢，醫生為患者答疑解惑，指導患者心臟康復，提升全方位的診療服務能力。史金生等[12]研究遠程心電智能診斷的應用，發現與人工診斷的符合率為89．1%，但目前人工智能并不能完全取代人工判讀，而大數據分析可以提升計算機自動分析的準確性[13]，大大節省了人工診斷的時間，然而醫學對于診斷有更高的要求，醫院將以大數據為前提，使用或研制開發人工智能軟件，使診斷符合率更高，實現醫學科技產業轉化。做到滿足區域基層醫療機構及患者需求，改變傳統醫療模式，合作共贏，擴大醫院影響力。

以醫院遠程心電項目為抓手，區域遠程心電診斷中心充分發揮遠程心電高效、便捷的優勢，實現技術賦能醫療創新服務模式，延伸醫療服務范圍，通過遠程心電將我們的服務范圍延伸至區域內更多的衛生院、敬老院、福利院、體檢中心等機構，提升醫院品牌形象和社會效益。

6 遠程心電項目建設內容及運營管理規劃

建設區域遠程心電診斷中心有助于優勢資源整合，推進分級診療，滿足基層醫院專業技術人員不足的問題，真正實現“讓患者少跑路，讓信息多跑腿”[14]，為老百姓提供便捷的就醫服務。

規范的遠程心電網絡建設，不僅需要站在政府的視角上進行規范的管理模塊、技術模塊、團隊模塊的構建，還需要較強運營、培訓教學以及會診、轉診機制和綠色通道的元素建設，要將遠程心電網絡建設從“產品+技術”的層面上升到“應用+服務”的領域，不斷探索多場景下自動鏈接融合應用，并以完善的管理實現持續多維度的服務[15]。

6.1 建設一體化的遠程心電診斷中心

充分利用現有醫療衛生資源，以醫院信息化改造為契機，建立一體化遠程心電診斷中心。通過互聯網+手段，改變和補充傳統的醫療模式，實現以醫院為中心，以基層醫院和養老機構為主的區域遠程心電診斷中心，醫生資源整合與共享，長期商業運營模式，實現多方共贏機制。

①實現區域內遠程心電數據的統一存儲管理。數據存儲傳輸規范，為后續的數據挖掘統計、科研教學、決策支持提供數據支持。

②實現基層醫院與診斷中心診斷業務流程的互聯互通，實現共享診斷醫生資源和心電診斷報告。

③實現提高遠程心電診斷的效率和質量，實現檢查質控、診斷質控、危急值預警等管理功能。

6.2 建立遠程心電-120-胸痛中心協同救治機制，開通胸痛患者綠色通道

建立協同救治機制，將電生理診斷中心與120急救系統、醫療機構腦卒中中心和胸痛中心信息數據相整合，實現全流程的心腦血管患者醫療救治服務。建立院前和院內的遠程心電檢查和心臟病患者搶救流程，實現院前心電檢查的及時診斷，優化120急救車調度方案。通過調度系統的數據通道或運營商4G/5G網絡，將救護車上隨車醫生采集的心電數據實時上傳到七三一醫院遠程心電診斷中心，由診斷中心值班醫生對心電數據進行診斷，如疑似急性心肌梗死，可與救護車上的救護人員實時溝通，救護車將患者送至具備PCI手術能力的醫院，為胸痛患者開啟綠色通道，提前做好介入手術準備。國內指南[16]要求對于急性ST抬高型心肌梗死患者，首次接觸患者后10 min內完成首份心電圖，有條件的院前急救通過遠程傳送10 min內完成確診。遠程心電無疑是胸痛患者快速診斷的福音。通過多學科、多醫療體系合作，對胸痛患者做出快速而準確的診斷和危險評估，進行恰當的治療，從而提高胸痛的早期診斷和治療能力，減少誤診和漏診，以降低胸痛患者的病死率、改善臨床預后。

6.3 建立遠程診斷中心，規范相關制度和規范

6.3.1 制定遠程診斷中心建設制度和規范 全面建立遠程心電診斷“一級診斷-二級審核-三級響應”的模式，建立遠程心電診斷中心管理規范、診斷服務規范、診斷技術規范、檢查操作規范、危急值處理流程及報告制度、質量控制和評價制度、設備使用維護制度、信息系統使用管理制度、人員考核管理制度、患者隱私保護制度、信息安全規范、受檢者緊急意外情況的預防和搶救預案等規范和制度[17]。

6.3.2 做好基層培訓和質控 通過區域遠程心電診斷中心建設，加強基層業務培訓和質控，提高區域內遠程心電業務診斷水平，實現心電診斷同質化管理。加強培訓，鼓勵相關醫療工作者開展疑難雜癥及重大疾病病例探討交流，提升業務素質。重點針對基層和貧困地區，通過遠程教育，開展教學服務。

6.3.3 建設區域心血管醫療大數據中心 匯集區常規心電、動態心電，完善心血管病患者健康檔案，建立120急救心電、房顫中心、心衰中心、胸痛中心、腦卒中中心遠程心電數據庫，支持全區醫療系統內病案討論、病案跟蹤、個體化病案管理，打造區級心血管病患者健康大數據中心。