單孔腹腔鏡廣泛子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術在宮頸癌患者中的應用效果

陳曉霞，曲麗霞，王娜

三門峽市中心醫院婦科，河南 三門峽 472000

宮頸癌是一種常見婦科惡性腫瘤，發病率較高，發病率居全球第三位。2018年國際癌癥研究數據顯示，全球每年宮頸癌新增約50萬例，每年約26萬例死于宮頸癌。隨著人們生活水平提高和生活方式的改變，宮頸癌發病率呈逐年上升趨勢。目前，臨床常采用廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術作為早期宮頸癌的治療手段。傳統開腹子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術治療宮頸癌的臨床療效顯著，但存在手術難度高、創傷大和術后并發癥多等問題。腹腔鏡手術作為一種微創手術，具有創傷性小、恢復快等優點，廣泛應用于宮頸癌的臨床治療中。從輔助性腹腔鏡發展至全腔鏡，從傳統多孔腹腔鏡發展至單孔，腹腔鏡宮頸癌手術正在不斷成熟，其安全性與可行性也在越來越多的研究中得以證實。單孔腹腔鏡是腹腔鏡研究的熱點，研究報道，單孔腹腔鏡在婦科惡性腫瘤中的應用效果較好。微創理念下，腹腔鏡體表入路選擇對減少患者創傷、促進患者康復均有重要意義。因此，本研究回顧性分析單孔和傳統腹腔鏡廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術治療宮頸癌的臨床療效，旨在為宮頸癌術式的選擇提供指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2018年5月在三門峽市中心醫院行腹腔鏡廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術的宮頸癌患者。納入標準：①均經陰道鏡活檢確診為宮頸癌，病理類型為宮頸鱗狀細胞癌、腺癌、腺鱗癌；②根據2018年國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期為ⅠA2～ⅡA1期；③年齡＞18歲。排除標準：①患者一般情況較差或合并嚴重基礎疾病；②無法耐受手術或麻醉；③術前MRI檢查懷疑腹膜后淋巴結腫大，懷疑深部子宮內膜異位癥；④盆腔、腹腔巨大腫塊且腫塊上界超過臍孔水平，妊娠子宮＞12孕周；⑤腫瘤細胞是神經內分泌型、透明細胞型或其他特殊細胞類型；⑥體重指數（body mass index，BMI）＞30 kg/m。依據納入和排除標準，本研究共納入120例宮頸癌患者，按手術方式分為單孔組和傳統組，每組60例，傳統組患者給予傳統腹腔鏡廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術治療，單孔組患者給予單孔腹腔鏡廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術治療。單孔組患者年齡20～65歲，平均（42.85±7.16）歲；BMI為 18.61～29.10 kg/m，平均（23.58±4.76）kg/m；孕產史：陰道分娩45例，剖宮產13例，未育2例；病理類型：鱗狀細胞癌40例，腺癌15例，腺鱗癌5例；FIGO分期：ⅠA2期15例，ⅠB1期30例，ⅠB2期10例，ⅡA1期5例。傳統組患者年齡為 19～64歲，平均（42.13±7.08）歲；BMI為18.5～28.6 kg/m，平均（23.16±3.87）kg/m；孕產史：陰道分娩39例，剖宮產20例，未育1例；病理類型：鱗狀細胞癌35例，腺癌15例，腺鱗癌10例；FIGO分期：ⅠA2期13例，ⅠB1期26例，ⅠB2期11例，ⅡA1期10例。兩組患者年齡、BMI和病理類型等臨床特征比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者入院后均給予血生化、心電圖、X線胸片等常規檢查，術前3天均予以沖洗陰道，術前6 h予以灌腸處理等。兩組患者均由同一主刀醫師完成手術，均予以吸入復合全身麻醉，手術體位均取頭低足高膀胱截石位，均予以常規消毒、鋪巾、導尿等操作，給予腹腔鏡廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術。單孔腹腔鏡廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術步驟如下：①置入腹腔鏡，于患者臍下做切口，置入套管穿刺器，建立氣腹，置入腹腔鏡、無損傷抓鉗和分離鉗等器械，常規探查腹腔、盆腔。②盆腔淋巴結清掃術，打開腰大肌表面腹膜和髂外血管鞘膜，切除雙側髂總淋巴結。打開髂外血管與腰大肌間隙，切除閉孔淋巴結，同法依次切除下腔靜脈、腹主動脈及其終末支淋巴結。③廣泛子宮切除術，陰道內常規置入舉宮器，腹腔鏡下將子宮推向操作側對方，近盆壁切斷圓韌帶。下推膀胱至宮頸外口3～4 cm，分離膀胱側間隙和直腸側間隙，切斷子宮動脈。游離左側輸尿管至隧道入口，鈍性分離輸尿管與隧道間隙，超聲刀分次切開隧道前葉、后葉，同法處理右側輸尿管。在直腸側窩、膀胱側窩間游離并顯露主韌帶，近盆壁處切斷主韌帶。電凝斜向離斷陰道旁組織，凝結陰道側方血管。距宮頸外口3～4 cm處環式切斷陰道壁，清除子宮、雙側附件及淋巴結。沖洗盆腔、腹腔，鏡下縫合陰道斷端，徹底止血，放置引流管。④標本處理，剖視標本，測量病灶大小及宮頸間質浸潤深度、宮頸管及陰道受累情況，記錄手術清掃淋巴結數目，標本送病理活檢。傳統腹腔鏡廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術步驟如下：于臍部常規建立CO氣腹，避開腹部血管區域，于左側下腹部建立2個穿刺孔，與右側下腹部麥氏點建立1個穿刺孔，分別置入腹腔鏡、無損傷抓鉗和分離鉗等器械，探查腹腔、盆腔，余下步驟同單孔組。術后兩組患者均給予抗生素抗感染治療，密切監測患者的生命體征及病情變化，3～5天拔除引流管，指導患者適當下床活動。

1.3 觀察指標和評價標準

①比較兩組患者的圍手術期指標，包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、首次通氣時間、排便時間、引流管拔除時間、住院時間等。②術前和術后1天，抽取兩組患者空腹靜脈血，離心取上清液，于冰箱（-30℃）中保存待檢，通過酶聯免疫吸附測定（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測兩組患者應激指標，包括血清C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。③比較兩組患者的并發癥發生情況，包括術后感染、尿潴留、輸尿管損傷、膀胱陰道瘺、腹腔再出血。④使用電話回訪方式，分別在術后第6、12、24個月進行電話回訪，比較兩組患者的癌癥治療功能評價系統量表共性模塊（functional assessment of cancer therapy-general，FACT-G），包括生理狀況（7個）、社會/家庭狀況（7）、情感狀況（6個）、功能狀況（7個）4個維度共27個條目，各條目得分之和即為總分，總分范圍0～100分，評分越高表明患者的生活質量越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 圍手術期指標的比較

兩組患者淋巴結清掃數目、尿管拔除時間和住院費用比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。單孔組患者手術時間明顯長于傳統組，術中出血量明顯低于傳統組，首次通氣時間、首次排便時間、首次下床活動時間和住院時間均明顯短于傳統組，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較

2.2 應激指標的比較

術前，兩組患者血清CRP、IL-6水平比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；術后1天，兩組患者血清CRP、IL-6水平均高于本組術前，且單孔組患者血清CRP、IL-6水平均低于傳統組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者應激指標的比較（±s）

2.3 術后并發癥發生情況的比較

單孔組患者術后并發癥總發生率為8.33%（5/60），與傳統組患者的15.00%（9/60）比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者的術后并發癥發生情況[ n（%）]

2.4 生活質量的比較

術前和術后6、12、24個月，兩組患者FACT-G評分比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。術后6、12、24個月，兩組患者FACT-G評分逐漸升高，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表4）

表4 手術前后兩組患者FACT-G評分的比較（±s）

3 討論

宮頸癌是女性最常見惡性腫瘤之一，嚴重威脅女性生命健康，早期常表現為陰道出血、陰道排液，晚期則以病灶侵犯盆腔、輸尿管或直腸等組織誘發尿頻尿急甚至輸尿管梗阻。手術是早期宮頸癌的主要治療手段，但由于傳統開腹手術存在手術創傷大、出血量多及術后并發癥多等問題，微創手術逐漸應用于宮頸癌的治療。目前，國內外開展宮頸癌微創手術多以傳統腹腔鏡廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術為主，單孔術式開展較少。

本研究結果顯示，與傳統組相比，單孔組患者手術時間更長、術中出血量更少，但淋巴結清掃數目無明顯差異，表明單孔腹腔鏡廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術盡管延長了手術時間，但具有術中出血量更少的優點，淋巴結清掃能力也與傳統腹腔鏡手術相當。本研究單孔腹腔鏡的手術時間，與既往一項關于單孔腹腔鏡治療宮頸癌療效研究的中位手術時間（237 min）相似，這可能是因為單孔腹腔鏡手術無法直接從傳統腹腔鏡手術中借鑒，該術式除要求術者具備充足的解剖知識外，還要求手術操作時充分暴露術野。因此，術者不僅需要左手進行牽拉，還必須借助其他途徑進行暴露，操作難度較大。此外，所有器械經同一孔道置入易產生平行共軸效應，導致操作三角丟失，因此手術時間更長。與傳統腹腔鏡手術相比，單孔腹腔鏡操作孔更少，對機體創傷更小，因此術中出血量更少。盡管單孔腹腔鏡操作孔更少，術野顯露較傳統組更差，但由于手術醫師具有良好的宮頸癌腹腔鏡盆腔淋巴結清掃手術經驗，因此，能保障單孔腹腔鏡手術效果能達到與傳統手術相同的淋巴結清掃效果。

本研究進一步比較兩組患者術后恢復情況，結果發現，與傳統組相比，單孔組患者術后首次通氣時間、首次排便時間、首次下床活動時間、住院時間均更短，表明單孔腹腔鏡廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術更有利于促進宮頸癌患者的術后恢復。兩組患者術后尿管拔除時間無明顯差異，表明腹腔鏡宮頸癌手術術后尿管留置時間與手術入路不相關。這可能是因為單孔腹腔鏡和傳統腹腔鏡在手術均切斷了宮頸向腹內側發出的膀胱分支，影響了膀胱神經支配，易導致患者排尿障礙，因此兩種術式患者術后尿管拔除時間無明顯差異。本研究結果顯示，兩組患者的住院費用無明顯差異，表明單孔腹腔鏡廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術較傳統腹腔鏡術式并未增加手術費用，這與前者術中出血量少、術后恢復快、住院時間短均有關。

CRP是機體在受損或受感染情況下急劇升高的蛋白質，IL-6是一種常見的促炎細胞因子，可直接反映機體應激水平，已成為臨床評估機體應激反應的重要指標。本研究結果顯示，術后1天，兩組患者血清CRP、IL-6水平均高于本組術前，且單孔組患者血清CRP、IL-6水平均低于傳統組，表明單孔腹腔鏡廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術更有利于減輕宮頸癌患者的應激反應。這可能是因為兩組患者均可發生手術應激反應，盡管單孔腹腔鏡手術的時間較傳統腹腔鏡手術更長，但術中出血量更少、創傷小、應激反應程度輕。

本研究結果顯示，兩組患者術后并發癥發生情況無明顯差異，術后6、12、24個月的FACT-G評分亦無明顯差異，表明盡管單孔腹腔鏡廣泛子宮切除術的手術難度更大，手術時間更長，但并未增加術后并發癥的發生風險，對宮頸癌患者治療能力、生活質量改善能力與傳統腹腔鏡手術相同。但婦科腫瘤手術較為復雜，與傳統腹腔鏡手術相比，單孔腹腔鏡手術對術者的要求更高，如何在最短時間內由傳統多孔腹腔鏡手術過渡至單孔腹腔鏡手術，是目前每名婦科手術醫師共同面臨的挑戰。此外，本研究中單孔腹腔鏡廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術的療效與婦科腫瘤手術術者的經驗有關，因此，開展單孔腹腔鏡手術需建立在成熟的婦科腫瘤手術之上。此外，本研究屬于回顧性研究，臨床觀察指標有限，尚需開展前瞻性隨機對照研究進行驗證。

綜上所述，與傳統腹腔鏡手術相比，單孔腹腔鏡廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術盡管延長了手術時間，但術中出血量更少、應激反應輕微，有利于患者的術后恢復，且不會增加手術費用，對宮頸癌患者生活質量的改善程度與傳統腹腔鏡手術相當。