Snyder希望理論結合微信平臺的隨訪管理對胃癌手術患者術后自我管理行為、希望水平及生活質量的影響

胡捷，張慧，王璐璐，張麗英

鄭州大學第一附屬醫院消化內科，鄭州 450052

胃癌是目前國內常見的消化道惡性腫瘤，中國每年新增胃癌病例超40萬，發病率居腫瘤第二位，病死率居腫瘤第三位，由此可見胃癌影響頗深，危害重大。由于胃癌患者臨床進展較快、放化療不良反應較大且療效不持久，故臨床常行根治術來控制病情進展。但由于胃癌位置特殊，術后胃腸功能減退常出現乏力、惡心和嘔吐等不良反應，因此，營養不良多見。營養不良會使患者體重減輕，免疫力下降，降低生活質量。術后不良反應造成的心理負擔以及治療造成的經濟負擔往往使胃癌患者對治療的希望水平下降，對治療缺乏信心導致自我管理能力下降。而自我管理關系疾病的進展速度，不能做好自我管理會加速疾病進展而加重營養不良等不良反應發生，這是一個惡性循環。由此可見，胃癌患者術后如果想有效控制病情發展，必須從加強營養、提高信心、建立目標、提高自我效能做起。研究顯示，臨床在對患者常規管理的基礎上，通過微信平臺對胃癌患者進行健康隨訪可取得滿意效果。健康隨訪有助于及時獲取胃癌患者的病情動態，及時對癥治療，但隨訪過程中易造成失訪。有研究表明，Snyder希望理論通過教育、目標確立、路徑思維和激活動力來推動患者本身為實現預定目標，沿著量身設計的路徑，積極配合醫護人員治療方案，療效顯著。由于Snyder希望理論應用于胃癌術后管理的研究較少，故本研究通過比較Snyder希望理論結合微信平臺的隨訪管理和單純微信平臺的隨訪管理對胃癌手術患者術后自我管理行為、希望水平及生活質量的影響，分析Snyder希望理論結合微信平臺的隨訪管理對胃癌的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年2月至2020年4月在鄭州大學第一附屬醫院就診的胃癌手術患者的病歷資料。納入標準：年齡≥18歲；經病理檢查確診為胃癌，診斷參照《胃癌診斷標準》；據美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第八版胃癌的TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；有自主行為能力；能熟練使用微信或家屬可以協助進行微信隨訪管理；均行手術治療且術后未產生嚴重的并發癥；可獲得完整病歷資料。排除標準：術后發生轉移或復發；存在嚴重器質性障礙；存在精神障礙或生活不能自理；生存期＜6個月。根據納入、排除標準，共納入112例胃癌手術患者，按術后管理方式的不同分為觀察組（62例）和對照組（50例）。觀察組中，男36例，女26例；年齡27～73歲，平均（53.44±7.08）歲；有相關家族史9例；病程1～6年，平均（3.12±1.17）年；TNM分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期30例，Ⅲ期13例；組織類型：腺癌40例，其他22例；腫瘤位置：賁門9例，胃體33例，胃竇20例；文化程度：高中及以下42例，大學及以上20例。對照組中，男30例，女20例；年齡29～74歲，平均（53.96±6.85）歲；有相關家族史6例；病程1～6年，平均（3.35±1.05）年；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期26例，Ⅲ期9例；組織類型：腺癌35例，其他15例；腫瘤位置：賁門8例，胃體25例，胃竇17例；文化程度：高中及以下35例，大學及以上15例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

對照組患者在術后接受常規管理和微信平臺的隨訪管理。觀察組在對照組基礎上結合Snyder希望理論進行管理干預，干預由1名醫師（副主任醫師及以上職稱），3名護士（生活指導護士、疾病護理護士、心理咨詢護士各1名）組成。常規管理是指在院期間的對癥治療和康復治療；微信平臺的隨訪管理是通過醫護人員將患者加入健康教育微信群，每月1次，將患者生活方式、病情現狀詳細記錄并定時推送相關健康教育知識的措施。觀察組患者在對照組基礎上結合Snyder希望理論進行干預，這一理論建立于目標的能量、途徑和意愿，通過對行為密切關注，注重情緒調節來改善希望水平，提高心理韌性和自我效能，進而促進健康。Snyder希望理論：①教育，醫師首先向患者解釋希望水平對健康的意義，激發患者內在動力，然后深度交流，糾正患者的認知誤區。②目標，醫師為患者建立可行的個性化治療目標，由易到難，由小到大，生活指導護士負責給予生活管理指導如飲食運動指導和推薦，疾病護理護士負責給予康復看護指導，告知出院管護注意事項。③路徑思維，醫師個性化制訂健康教育管理手冊，生活指導護士和疾病護理護士通過微信講解示范，幫助患者實現階段性目標，然后及時鼓勵患者走向下一步治療階段。④動力思維，心理咨詢護士通過心理療法來調動患者的積極性，利用快樂因子法來開展健康教育，重點關注消極情緒較深的患者并給予鼓勵或獎勵，每周1次，每次2 h。兩組患者均干預6個月。

1.3 評價標準

1.3.1 自我管理行為 自我管理行為量表（selfmanagement behavior scale，SMBS）由斯坦福慢病教研處研制，其中文版量表在國內慢性患者中經檢驗有較高的信度和效度。干預前后采用SMBS從運動鍛煉、認知性癥狀管理實踐、與醫師溝通3個維度對患者的自我管理能力進行評估。總分0～69分，評分越高，說明自我管理能力越好。

1.3.2 希望水平 干預前后采用Herth希望量表（Herth hope index，HHI）評價患者對治療的希望水平。HHI包括對現實和未來的積極態度、采取積極的行動、與他人保持親密的關系3個維度，共12個條目，每個條目4個選項，“非常同意”“同意”“反對”“非常反對”依次對應1、2、3、4分。評分越高，說明希望水平越高。

1.3.3 生活質量 干預前后采用健康調查簡表（the MOS item-short from health survey，SF-36）測定患者的生活質量。量表有36個條目，從生理機能、生理職能、情感職能評價生活質量。將得分轉化為百分制便于理解，得分越高，生活質量越好。

1.3.4 營養指標 干預前后比較兩組患者體重指數（body mass index，BMI）、血紅蛋白、血清總蛋白水平。干預前后采集兩組患者空腹靜脈血5 ml，采用比色法測定血紅蛋白、血清總蛋白水平。

1.3.5 術后不良反應 胃癌術后最常見的不良反應為惡心嘔吐、疲倦乏力和營養不良，觀察兩組胃癌患者術后在干預期間的惡心嘔吐、疲倦乏力和營養不良發生情況，資料來自患者檔案和微信隨訪記錄。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 干預前后SMBS各維度得分及總分的比較

干預前，兩組患者SMBS中運動鍛煉、與醫師溝通、認知性癥狀管理實踐3個維度得分和總分比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；干預后，兩組患者運動鍛煉、與醫師溝通、認知性癥狀管理實踐3個維度得分和總分均升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表1）

表1 干預前后兩組患者SMBS各維度得分及總分的比較

2.2 干預前后HHI各維度得分及總分的比較

干預前，兩組患者HHI中對現實和未來的積極態度、采取積極的行動、與他人保持親密的關系維度得分和HHI總分比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；干預后，兩組患者各維度得分和總分均升高（

P

＜0.05），且觀察組均明顯高于對照組（

P

＜0.01）。（表2）

表2 干預前后兩組患者HHI各維度得分及總分的比較

2.3 干預前后SF-36各維度得分及總分的比較

干預前，兩組患者SF-36中生理機能、生理職能、情感職能維度得分和SF-36總分比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；干預后，兩組患者各維度得分和總分均升高（

P

＜0.05），且觀察組均明顯高于對照組（

P

＜0.01）。（表3）

表3 干預前后兩組患者SF-36各維度得分及總分的比較

2.4 干預前后營養指標的比較

干預前，兩組患者BMI、血紅蛋白、血清總蛋白比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；干預后，兩組患者BMI、血紅蛋白、血清總蛋白均升高（

P

＜0.05），且觀察組均明顯高于對照組（

P

＜0.01）。（表4）

表4 干預前后兩組患者營養指標的比較

2.5 術后不良反應發生情況的比較

干預期間，兩組患者術后惡心嘔吐發生率比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05）；觀察組患者疲倦乏力、營養不良及不良反應總發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者術后不良反應發生情況的比較[ n（%）]

3 討論

胃癌臨床上較為多發，發病率排名靠前，病死率居第三名，僅次于肺癌和肝癌。胃癌發病年齡集中在50歲以上，隨著社會的發展，人們的生活習慣以及生活方式發生了改變，發病患者群呈逐漸年輕化的趨勢。研究顯示，胃癌患者營養不良的發生率高達55%以上。過半的胃癌患者以疼痛、乏力、納差癥狀為主，超過20%的胃癌患者伴有體重下降、焦慮等癥狀。經過一系列放化療和手術治療，患者和家屬的心理負擔以及經濟負擔很大，負面影響巨大，往往使胃癌患者對治療的希望水平下降，對治療缺乏信心導致自我管理能力下降。因此，心理治療、健康宣教、社會性支持工作對提高胃癌患者術后療效，改善生活質量意義重大。

通過微信平臺對胃癌患者進行健康隨訪可及時洞悉病情動態，及時應對，效果較好，但失訪率也較高。研究表明，Snyder希望理論以目標、路徑和動力3種思維來促進患者對治療充滿信心、目標清晰、積極配合醫護人員提出的治療方案，療效顯著。

本研究結果也顯示觀察組患者經Snyder希望理論結合微信平臺的隨訪管理后SMBS總分高于對照組，具體表現為堅持鍛煉身體，自身情況可獨立監測，愿意與醫師溝通，配合治療，可能是因為Snyder希望理論使胃癌患者從心理上認同積極態度對改善疾病療效的重要性，因而愿意主動配合治療，重視自我管理；觀察組HHI評分高于對照組，具體表現為對現在和未來積極面對、積極行動、主動交流不逃避，可能原因是Snyder希望理論強調動力，醫護人員圍繞動力這一主題向患者舉很多預后良好的實例，使患者對治療充滿希望。生活質量上，觀察組患者生理機能、生理職能、情感職能得分均高于對照組；營養狀況上，觀察組患者BMI、血紅蛋白、血清總蛋白水平均高于對照組，可能原因是Snyder希望理論強調路徑思維，患者為實現目標積極配合治療使生理功能逐漸康復、食欲改善、機體分泌代謝功能逐漸恢復、胃腸吸收能力有所恢復、由生理疼痛帶來的消極情緒逐漸減退，因而對治療充滿希望，飲食攝入更加豐富，營養更全面且吸收能力提高進而使BMI有所提高，血紅蛋白和血清總蛋白水平有所回升；觀察組在干預期間乏力、營養不良反應發生率均低于對照組，可能原因是患者對治療充滿希望，積極配合，胃腸功能恢復較快，因而營養不良發生率較低，患者營養充分可改善生活質量，乏力易疲勞的發生率隨之下降。

綜上所述，Snyder希望理論結合微信平臺的隨訪管理對胃癌手術患者術后自我管理行為能力、希望水平及生活質量產生積極影響，減少術后不良反應的發生，效果較好。